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张根岭
张根岭 主任医师
开封市儿童医院 小儿外科

婴幼儿呕吐与上消化道畸形

    呕吐是消化道畸形的主要症状、也是小儿内外、科门诊最常见的临床症状之一,由于婴幼儿神经系统发育不完善,查体不合作,无法进行语言交流,往往以呕吐、哭闹就诊,首诊医生要判断是功能性呕吐还是器质性呕吐、是内科呕吐还是外科呕吐,难度较大。一般来说,含有胆汁的呕吐大多数为外科疾病;而粪便样呕吐基本上可以断定是外科疾病。而无胆汁性呕吐可以是内科疾病,也可以是外科疾病,所以说内、外科不易鉴别的是无胆汁呕吐。就外科而言,引起无胆汁呕吐的疾病多为上消化道畸形,如:食道闭锁、胃食管返流、膈疝、胃扭转、食管裂孔疝、幽门狭窄等。以上疾病多无腹部体征如无腹胀、腹疼等,甚至腹部线平片也无明显异常表现,极易与内科疾病相混淆,诊断主要靠病史及消化道造影才能确诊,所以要求我们广大医务工作者在诊病时询问病史要详细,认真检查,细心分析,既要重视其普遍性,还要想到其个体差异性,这样才能提高诊断率,减少误诊率。开封市儿童医院小儿外科张根岭

根据呕吐物性质、颜色及呕吐程度对外科疾病的初步判断:

1、无胆汁呕吐 呕吐物为白色胃内容物,如呕吐不剧烈,多见于功能性呕吐、胃食管返流、胃扭转、食管裂孔疝等。如剧烈呕吐,呈喷射状,多为幽门梗阻(如先天性肥厚性幽门狭窄)。

2、胆汁性呕吐 呕吐物呈黄绿色液、不稠厚,往往是十二指肠壶腹远端的梗阻,如肠旋转不良、十二指肠狭窄、环状胰腺、肠系膜上动脉压迫综合症、空肠起始部狭窄等。

3、粪便样呕吐 呕吐物棕黄色稠厚伴有臭味,多说明是位置较低的肠梗阻、肠闭锁、先天性巨结肠等。

4、血性呕吐 呕吐物带血多是屈氏韧带近端食道、胃或十二指肠粘膜溃疡出血引起。如呕血并腹疼、腹胀、腹肌紧张,应想到肠扭转坏死、绞窄性肠梗阻可能。      

常见无胆汁呕吐的上消化道畸形

先天性食管闭锁

  一、发病率:1/4000.

  二、临床表现

  1、流诞及吐沫:出生后即口吐泡沫状液,应视为本症的预兆,正常新生儿每天唾液量约60—70ml。食管闭锁时,唾液不能入胃,致使流出口外及积于咽部,呼气时咽部呼噜作响,呼吸不畅,且易在吸气时被误吸入气管。

  2、吞咽后呕吐及呛咳:生后第一次喂饲后,立即全部吐出,液体可被吸入气管,引起剧烈呛咳,甚至发生窒息。待咽部积液清除后,患儿情况明显减轻,而再次喂奶时,重复出现,此表现常为就诊的主要原因。

  3、继发肺炎:由于误吸或胃液经气管瘘返流入支气管,引起吸入性肺炎,出现呼吸困难,闷喘、紫绀、发烧等。

三、食管闭锁临床分型

  多采用美国Gross氏的五型分法:

I型:食管闭锁之上、下段均闭锁,无食管气管瘘占4—8%。

Ⅱ型:食管上段有瘘管与气管相通,下段为盲端。占0.5—1%。

Ⅲ型:食管上段为盲端,下段起始部与气管有瘘相连。此型最多见,占85—90%左右。

Ⅳ型:食管上、下两段均与气管有瘘相通。占1%。

 V型:无食管闭锁,但有瘘与气管相通,即单纯气管食管瘘,此型又称为“H”型。占2—5%。

  四、诊断:

  1、结合临床表现

  2、经鼻及口腔插入胃管。胃管自动返回时,应怀疑此病。

3、胸部X线片或用碘油作食管造影,即可明确诊断。

I型食管闭锁:食管上端为盲端,腹腔内见不到含气的胃肠影。

Ⅱ型:造影部经食管气管瘘注入气管,腹腔内见不到含气的胃肠影。

Ⅲ型:食管上段为盲端,腹腔内可见含气胃肠阴影。(ⅢA食管盲袋位于第二胸椎水平,上、下两端的距离超过2cm。ⅢB食管盲端在第3—4胸椎水平)。

Ⅳ型:造影剂经食管气管瘘注入气管、腹腔内亦可见胃肠含气。

V型:食管通畅,有时可发现造影部经瘘口被吸入气管。

V型因食管畅通,诊断较困难,造影时很难发现瘘管。对高度怀疑者,有人应用食管镜,气管镜直接观察。Johnston介绍了一种方法:将一导管一端置于水中,一端经鼻孔置入食管,在缓慢插入一定长度时,可见气泡涌出水面。对诊断“H”型食管闭锁较准确。又能了解气管瘘的位置。

  五、治疗:

食管闭锁患儿最严重并发症是吸入性肺炎,肺炎心衰也是其死亡的主要原因。因此术前主要是防止误吸、治疗肺炎,争取在出生后48小时内手术。其术前处理包括:

①保暖、吸氧、半卧位或头侧位。

②及时清除口腔及呼吸道分泌物,咽部及食管上段盲端持续吸引,防止误吸及窒息

③咽拭子细菌培养及药敏试验。应用有效抗生素控制肺部感染。

④纠正酸中毒及维持水电解平衡。

⑤一旦明确诊断,尽早手术治疗。治愈率达85%以上(我院曾治愈一例1.4公斤患儿,目前国内报道1.5公斤一下治愈不到10例)。手术采用右侧第四肋间胸膜外入路食管吻合术。经胸膜外入路优点:(1)保持胸膜的完整,避免术中直接压迫捻挫肺组织造成挫伤淤血、创伤性湿肺,加重肺炎心衰。(2)保持胸膜完整性,即使发生吻合口瘘,也不会污染胸腔引起胸腔内广泛感染。通过胸膜外引流吻合口瘘多能自行闭合。(3)经胸膜外手术保持胸膜完整、术后胸膜外放置闭式引流,有利于肺组织的膨起,防止术后肺不张。避免开胸手术后气胸、纵膈摆动造成的呼吸循环功能障碍。

 

胃扭转

一、胃扭转的临床表现:

胃扭转分为急性胃扭转和慢性为扭转,慢性胃扭转较多见于急性胃扭转。新生儿或婴幼儿胃扭转多为慢性胃扭转,表现为出生后数周出现恶心、呕吐,呕吐物为不含胆汁的奶液,多在进奶后数分钟吐出,且与体位有关。腹部无阳性体征。需钡餐检查确诊,因而容易误诊。

儿童多为急性胃扭转,表现为突发上腹部剧痛,疼痛可放射到背部或肩部,伴有频繁呕吐,吐出不含胆汁的胃内容物,有时混有血液。上腹部胀满、局限性压痛及肌紧张。

二、胃扭转的病理分型:按照扭转的轴型不同,分为两种类型:

1、系膜轴型胃扭转:以胃大、小弯的中点作连线为轴心,幽门沿顺时针(也可逆时针)自右向左扭转,幽门常转到胃底部的前面。

2、器官轴型胃扭转:从贲门到幽门的连线为轴心发生的扭转。胃向前扭转时胃大弯向上向右,移位于胃小弯上方。胃向后扭转时则以相反方向旋转。

     以上两种类型的扭转可同时存在,形成混合型胃扭转。

胃扭转在180度以内者可自行复位;超过180度可造成胃血循环障碍,使胃壁发生缺血、坏死及穿孔。

三、胃扭转钡餐造影X线特征

系膜轴型胃扭转:胃黏膜呈十字交叉;膈肌下重复气泡及液平面,幽门位置抬高接近贲门;左侧膈肌抬高;直立位透视胃呈“颠倒”状,远端有梗阻。

器官轴型胃扭转:食管黏膜与胃黏膜有交叉现象;胃大弯位于胃小弯之上,胃外形呈大虾形;幽门窦的位置高于十二指肠球部;双胃泡双液平面;食管的腹段延长,开口于胃下方。

四、治疗

儿童急性胃扭转均应急诊手术,以免贻误发生胃扭转缺血坏死。手术原则是将扭转的胃进行整复和固定。而慢性胃扭转一般不需手术,新生儿可采用体位疗法,在喂奶时先取右前倾位,喂奶后轻拍背数次,取头高右侧前倾卧位,可以减少呕吐。婴儿可取头高斜坡位,面向右侧进奶后保持原位半小时。数月后胃扭转多可自行复位。

 

食管裂孔疝

小儿食管裂孔疝是由于膈肌食管裂孔发育有缺陷,胃通过此薄弱或缺损进入胸腔而形成。分为两型:Ⅰ型为食管裂孔滑动疝,Ⅱ型食管旁疝。

一、临床表现

小儿食管裂孔滑动疝症状多样,以呕吐、呼吸道感染多见。大多数患儿有不同程度的呕吐,呕吐物不含胆汁,量或多或少,也可呈喷射状呕吐,呕吐的发生与体位关系明显,平卧易吐,坐或立位则好转。有的表现为胃食道返流,反流性食管炎呕吐物可呈咖啡色血性液。呼吸道感染(咳嗽、气喘)可以是食管滑动疝的主要症状,反复发生支气管炎、支气管肺炎或哮喘。呼吸道感染是由于呕吐物呛入或胃食道返流被吸入所引起。

食管旁疝表现为进食后胸骨后胀压不适,反胃呕吐。发生胃钳闭绞窄后病情急剧恶化,上腹部剧疼,严重呕吐或呕血、呼吸困难甚至休克。如不及时手术解除绞窄易致死亡。

二、食管裂孔疝的X线检查:

X线检查是诊断食管裂孔疝的主要手段。透视和胸片可见后下纵膈有胃泡影,有些病例见插入的胃管位于胸腔,有助于诊断。食管、胃造影检查可以确诊。小的食管裂孔滑动疝有时不易发现,可采用头低位检查,在上腹稍加压力使滑动疝突入胸腔,有助于确诊。

食管旁疝造影检查见食管末段位于腹腔,而胃则部分居于横膈上方。

三、治疗

婴儿滑动疝多可非手术治愈,患儿保持竖立体位、给予稠厚食物喂养,一般2年内痊愈。如非手术治疗无效;疝入胸腔的胃泡较大者;胃食管出血导致贫血者;反流性食管炎并食管狭窄的患儿应手术治疗。

食管旁疝一经诊断,即应及早手术,以防止发生胃绞窄和扭转。手术方式均为:食管裂孔修补+胃底折叠术。

                           膈 疝

    一、发病率:1/2200

    二、胚胎及病理:在胚胎第8—9周膈形成,将体腔分隔为胸腔和腹腔两部。在胚胎第10周,原始中肠开始发育演变为消化道的各部分。此时,如膈的任何部分延迟闭合,正在演变的中肠各段即可通过膈的异常裂孔潜入胸腔,形成膈疝。

    膈有两处解剖薄弱点:胸肋三角和腰肋三角。

    胸肋三角形成疝时称为胸骨后疝。

    腰肋三角形成疝时称为胸腹裂孔疝(后外侧疝)。

    胸腹裂孔疝最常见,且80%发生在左侧。    ,

   三、临床表现:

    1、新生儿表现为吸收困难和紫绀。由于消化道疝入胸腔,压迫肺部,引起肺不张,甚至肺发育不良,出现呼吸困难,缺氧症状。在患儿吃奶或哭闹时加重,如发生误吸,可导致窒息及吸入性肺炎,更加重呼吸困难。

   2、婴幼儿表现为呕吐:呕吐物多为胃内容物,偶有黄绿色液,且发生较晚。如:呕吐很频繁,呕吐物为黄绿色肠内容物,甚至为咖啡色血水样,往往提示膈疝已嵌闭或绞窄。

   3、部分患儿仅表现为反复呼吸道感染。胸部体检时发现膈疝。

  四、诊断

  1、新生儿生后即出现呼吸窘迫者,应想到有膈疝的可能。

  2、反复呼吸道感染、呕吐患儿胸部检查时,应注意以下几种情况:(1)如发现患儿一侧胸部饱满、叩呈浊音、呼吸音低或消失,可提示为膈疝。(2)患侧胸顶部有时可闻及肠鸣音,诊断意义更大。(3)由于纵膈移位,可表现为“右位心”,对诊断左侧膈疝意义较大。

  3、X线检查:是确诊膈疝的主要依据。

  胸部平片示:胸腔内有肠袢阴影及纵隔移位,即可确诊。 个别病历需上消化道造影,明确诊断。

  五、处理:急诊手术

    一旦确诊立即术前准备。①吸氧;②保温;③半坐位,稍侧卧于患侧,以利健肺功能;

④持续胃肠减压、减轻胃潴溜,防止呕吐误吸或窒息;⑤纠正酸中毒,争取在确诊后2小时内手术(经胸或经腹行膈疝修补术)。

 

                    先天性肥厚性幽门狭窄

    一、发病率:1—3%,男性较女性多5倍,寒冷地区多见。

    二、病因:不十分明确。

与下列因素有关:①遗传因素:多基因性控遗传。(我们曾收治双胞胎患儿同时患病)。②胃肠激素紊乱:幽门环肌中(脑啡吠)、P物质、血管活性肠肽,三种肽能使神经纤维缺乏;或患儿血清胃泌素明显增高,导致幽门痉挛收缩,肥厚增生。③有人认为幽门肌间神经丛和节细胞减少。

三、病理:

    主要为幽门肌肉肥厚增生,以环肌为主,使幽门管狭窄梗阻。肌层厚可达4—7mm(正常儿幽门肌厚1—3mm)。肥厚的肌肉在幽门处形成一橄榄状包块,质硬如软骨。

    四、临床表现

    1、呕吐:于出生后2-3周开始呕吐,呈喷射状、吐出物胃内容物,有奶块、酸味、不含胆汗,呕吐进行性加重,吐后食欲强。

    2、上腹部饱满,可见胃型及自左向右的胃蠕动波。

    3、逐渐消瘦,呈现“老年人”面容,皮肤松驰,严重者可出脱水征象。

    4、安静时,右上腹肋缘下,腹直肌外侧可触到一橄榄核样包块,质硬活动。

    五、诊断

    1、临床表现,右上腹如能摸到橄榄核样包块,即可确诊。(几乎所有病例均能摸到包块,关键是检查要有耐心,也可给予镇静)。

2、B超:幽门管长度≥15mm,肌层厚度≥4mm。(现为首选的辅助检查)。

3、上消化道造影(个别不易确诊的):胃腔扩大,胃蠕动增强,胃排空时间延长。幽门管变细变长,“呈线状”“鸟嘴样”。

六、处理:

①禁食,胃肠减压,防止呕吐误吸或窒息。

    ②纠正水电解压紊乱。

③手术治疗,行“幽门环肌切开术”。

 

常见有胆汁呕吐的上消化道畸形

常见病因:十二指肠梗阻

①十二指肠狭窄或闭锁。

②肠旋转不良

③环状胰腺

一、胚胎及病理

①十二指肠狭窄及闭锁:在胚胎第五—六周时,实心的肠管上皮细胞间出现许多空泡,这些空泡相互融合,使肠道空化贯通,形成管状发展成为肠腔。如空化过程受阻,形成肠闭锁或狭窄。

②肠旋转不良:肠道发育过程中前肠发育成胃及十二指肠,中肠发育成后段十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠至肛门。到胚胎第10周时正常的肠旋转即开始,中肠末端的盲肠,升结肠和横结肠,初时位于腹腔后方,在旋转时按反时针方向从左向右旋转,至盲肠转到右下腹。正常旋转完成后,升结肠和降结肠即由结肠系膜附于后腹壁,小肠系膜亦从屈氏韧带开始,自左上方斜向右下方,附着于后腹壁。

如果在中肠旋转过程中出现异常,就可形成肠旋转不良,结果盲肠不在右下腹,而停留在右上腹,中腹或左上腹部,升结肠韧带(ladd韧带)压迫十二指肠,而引起十二指肠梗阻。同时结肠系膜和小肠系膜都不附着在后腹壁,仅靠肠系膜上动脉根部附着悬吊于后腹壁。这样小肠环绕肠系膜上动脉根部发生扭转(即所谓的中肠扭转,肠旋转不良并发中肠扭转约占40-60%左右,中肠扭转可自行复位,发生坏死的几率并不高,但一旦造成整个中肠坏死将是致命的)。

③环状胰腺:胚胎第七周,胰腺是由腹胰和背胰两个胰腺融合形成的。如果此时腹胰不能随十二指肠旋转,未与背胰融合在正常位置,而是环绕十二指肠降部,即形成环状胰腺,环状胰腺压迫十二指肠形成十二指肠完全或不完全的梗阻。

  二、临床表现

  1、呕吐  生后即出现呕吐,吐出物常含有胆汁,呈黄绿色,量多。肠旋转不良也可表现为间断呕吐(即发生中肠扭转时呕吐,复位后缓解。我们收治的肠旋转不良患儿最大14岁)。

  2、腹不胀  有时上腹稍膨隆,下腹呈凹陷,有时上腹可见胃蠕动波。

 三、诊断

1、呕吐、含胆汁、腹不胀等疑有高位梗阻者。

2、腹部平片:“单泡征”、“双泡征”。

3、上消化道造影:造影剂通过十二指肠时受阻,梗阻多在十二指肠第二、三段,呈完全或不完梗阻,十二指狭窄和环状胰腺术前难以鉴别。

肠旋转不良:显示十二指不全梗阻,空肠起始于右上腹,十二指肠“C”形弯变形。如果造影剂经过十二指肠呈螺旋状下降,提示有中肠扭转。

4、钡灌肠:①十二指肠狭窄、环状胰腺盲肠位置正常。

②肠旋转不良:盲升结肠位置位于右上腹或左侧腹、结肠走行异常。

四、处理:术前准备,禁食、胃肠减压、早期手术。肠旋转不良疑有中肠扭转者应急诊手术。

 

                     先天性肠闭锁

 

一、病因

1、十二指肠和空肠上段闭锁:胚胎第五周时,是一个贯通管腔,此时肠管上皮细胞增生,形成一个暂时充实期,在胚胎六周后肠管开始空泡化,12周时肠管又贯通。此过程中发生异常引起。

2、空肠中下段及回肠在胚胎发育过程中,无暂时充实期。闭锁原因是由于胎儿肠道局部血液循环发生障碍。使胎肠发生坏死,断裂或缺失。以下几种因素。①机械性作用如,肠扭转,肠套叠②血管分支畸形,缺如。③胎儿期炎症如胎粪性腹膜炎、胎儿坏死性小肠炎等。

二、肠闭锁分型:

I型:肠道外形连续性不中断,仅在肠腔内有一个或偶尔多个隔膜使肠管闭锁。

Ⅱ型:闭锁两侧均呈盲端,其间有一条纤维索带连接其毗邻的肠系膜有一“V”型缺损。

Ⅲ型:近、远侧盲端完全分离,无纤维索带相连,毗邻的肠系膜有一“V”型缺损。

Ⅳ型:多发性闭锁,各闭锁段间有异常相连,似一串香肠。

    三、临床表现:

①呕吐:生后有呕吐,多含有胆汁。

②腹胀是肠闭锁的常见体征,闭锁位置越低,就诊时间越晚,腹胀程度越重。高位闭锁腹胀仅限于上腹部,在大量呕吐后,腹胀减轻。

③出生后无正常胎粪排出,是肠闭锁的重要表现。

四、诊断:

①临床表现

②肛门指检后无正常胎粪排出,仅有少量灰白色粘液便。则可除外胎粪粘稠引起的胎粪性便秘和先天性巨结肠。

③腹部X线平片:高位闭锁:“双泡症”、“三泡症”,低位闭锁,较多扩张肠袢,气液平面,有时可见一大的液平面,为闭锁端极度扩张所致。

④钡灌肠:有时是必要的,胎儿型结肠确定肠闭锁,还可除外先天性巨结肠或肠旋转不良。

五、治疗: 手术是唯一可能挽救胎儿生命的办法。

 

 

  

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张根岭
张根岭 主任医师
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