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张国佑 三甲
张国佑 主治医师
上海市第九人民医院 整复外科

拿什么拯救你,糖尿病足?

据国外资料统计,糖尿病患者的下肢截肢率是非糖尿病患者的 15 倍,因糖尿病性足坏疽住院者占全部糖尿病住院患者的20%,其中3%被截肢。另有一组资料显示,在截肢手术中,有15%是在截肢时才诊断为糖尿病上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科张国佑

病例

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今年六十八岁的薛大爷,这几年饭量见长,喝水也多,自己也觉得能吃能喝是件好事。去年腊月的一天,他把脚搁在家里炉子铁圈上烤火。不久老伴闻到了糊味,问他在烤什么,大爷一抬脚才发现自己的脚趾烫出了大疱,于是,在患处涂上了红汞。可是,几天过去了,脚趾的水疱仍没有愈合,镇卫生院的医生看到大爷的脚趾有些发炎,便开了些消炎药让大爷口服。可过了不久,大爷的脚趾慢慢变黑。看到情况严重,大爷只好到县医院就诊。经过血常规和尿常规检查后发现,大爷尿糖(+++),血糖16.36mmol/L,诊断为糖尿病糖尿病足,即用胰岛素进行治疗,由于脚趾已坏死,不得不实行截除手术。

简要分析

糖尿病足为什么发生?

糖尿病足的发生由缺血、神经病变、感染三个因素的协同作用引起:

一、糖尿病患者的末梢神经病变使脚的感觉缺失,对冷、热、疼痛都无法感知,常有麻木感;二、糖尿病的血管病变,使患者足部血流减少,因此,足部患处因得不到足够的血氧而难以愈合。

三、在上述基础上,容易诱发感染

那该做哪些检查呢?

感觉检查或检查足背动脉搏动的强弱是发现足有无发生溃疡的最重要方法。

如果患者足背动脉搏动减弱或者消失(要两只脚进行比较),应进行足部彩超检查,下肢多进行股腘动静脉及足背动脉定位、定性分析。

同时,还应对神经系统进行检查,最简便的检查方法是尼龙丝感觉检查,即用一根特制的10克尼龙丝,一头分别接触患者的大足趾、足跟及和前足底外侧,手按住尼龙丝的另一头,并轻轻施压,使尼龙丝弯曲,若此时患者足底或足趾能感觉到尼龙丝为正常,否则为异常。

具体又是如何治疗的呢?

糖尿病足的治疗方法包括药物治疗、足部处理、控制感染、改善下肢血液循环等,单独用一种或两种方法往往不能缓解糖尿病足的症状,而需要综合治疗。

1.药物治疗

改善下肢血管病变的药物可分三种:①廉价而简单的药物:胰激肽原酶肠溶片可用来治疗所有的糖尿病并发症,缺点是针对性比较差。②针对性强的药物:如西洛他唑,对糖尿病足、糖尿病血管病变疗效较好。③针对较严重的血管闭塞,有较大斑块的药物:可静脉滴注前列地尔、丹参、川芎嗪、肝素、654-2等。

药物治疗糖尿病神经病变,可用神经生长因子和维生素B12或其衍生物甲钴胺,其对神经病变所致的麻木效果较好。单唾液酸四己糖神经节苷脂能促进损伤后的神经再生,改善神经功能。

2.局部治疗:根据溃疡的深度、面积大小、渗出量以及是否合并感染来决定换药次数和局部用药。糖尿病足坏疽创面的处理不同于一般外科创面的处理方法,原则上分以下三个阶段:一是开窗减压,在肿胀病变部位,特别是在化脓后组织变软的部位切1.52cm的切口,减轻张力排出脓液;

二是分期清创,在病变处分次清除坏死组织,保持每个创口和切口引流通畅,常用VSD技术进行负压引流;

三是促进软组织生长,肿胀消退后,局部使用改善微循环的药物,促进软组织生长。

3.感染的治疗糖尿病感染者,尤其是有骨髓炎和深部脓肿者,要在监测血糖的基础上,强化胰岛素治疗,以使血糖达到或接近正常水平。要根据细菌培养的结果和药敏试验选用合适的抗菌药物。表浅组织的感染可给予局部清创和广谱抗生素,如头孢菌素加克林霉素,一般不建议单独使用头孢菌素或喹诺酮类药物,因为这些药物的抗菌谱不包括厌氧菌和一些革兰阳性细菌。深部感染亦可用上述抗生素,但是在开始时,应从静脉给药。

4.高压氧疗法:如果有条件,可通过高压氧增加组织含氧的水平,抑制厌氧菌的繁殖,对抗局部缺血的影响,促进创伤愈合。也可通过介入技术使血运重建,近年来采用自体干细胞(脂肪干细胞、骨髓干细胞等)移植治疗糖尿病足,可以重建下肢血液循环,改善下肢及足部的供血,从而使溃疡愈合,避免截肢。

5.手术方法治疗:当保守治疗无效时,可采取进一步的手术方法治疗。①血管搭桥:改善下肢血液循环;②腰交感神经节切除术(有效性视患者神经损伤情况):使末梢血管扩张,解除血管痉挛③截肢/趾:当患者经过上述积极的治疗后,全身毒血症严重,在动态观察中感染灶逐渐扩大时,应掌握手术指征,不失时机地考虑截肢/趾手术。

张国佑
张国佑 主治医师
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