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张海波 三甲
张海波 主任医师
北京安贞医院 心脏外科中心

微创二尖瓣介入瓣中瓣:心脏二尖瓣生物瓣毁损不用再开胸手术,安贞医院创新

心脏瓣膜病是我国常见的心脏疾病,据统计至少全国数百万患者都需要进行手术治疗,每年有十万左右的瓣膜病患者接受人工瓣膜置换手术。因为机械瓣的终生华法林抗凝带来的出血和血栓风险,越来越多的手术患者人工瓣膜都选用生物瓣。生物瓣虽然客服了终生服药和抗凝出血等严重问题,但其本身是从猪或牛的心脏组织做成的人工瓣膜,在人体内仍然存在一个非常缓慢的钙化过程直至毁损,生物瓣就会出现瓣叶僵硬、瓣膜狭窄或者返流。这个生物瓣毁损的过程因人而异,一般老年人毁损速度极慢,年轻人则因为新陈代谢快、体力活动多而相对快一些。按照最新2017年美国和欧洲心脏瓣膜病指南标准,目前年龄在50岁以上进行瓣膜置换手术时选择生物瓣都是合理的。尤其是在60岁以上患者目前国际上绝大多数患者都是选择生物瓣膜进行人工瓣膜置换手术,其耐久性多数都可以到一二十年,甚至更长的时间。研究显示如果手术后控制好高血压、高血脂、糖尿病等代谢性疾病,生物瓣的使用年限可以进一步延长。首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科中心张海波

生物瓣一旦发生毁损,瓣膜再次出现狭窄或关闭不全,就需要再次开胸体外循环下取出坏掉的生物瓣,再次进行瓣膜置换手术。因为是第二次开胸手术,心包、胸骨、心脏等结构都会由于第一次的心脏手术后的组织粘连而变得更加复杂,外科医生需要小心翼翼特制摆动据劈开胸骨,分层次游离开心脏,然后才能继续进行心脏停跳下的体外循环手术。而且术中将上次已经缝合的人工瓣膜再次取下也不容易,要求外科医生具有较丰富的临床手术经验。另外,生物瓣毁损的患者通常都是原来手术后再经过一二十年以后,年龄通常比较大,体质较为虚弱,难以耐受更长时间的手术,特别是再次瓣膜手术操作复杂一般都会心脏停跳时间和体外循环时间明显延长,因此要求医生需要增分夺秒尽快完成这个本身难度增大的手术。因此,这类生物瓣毁损之后的再次手术对于外科医生和体外循环和监护室团队的技术经验要求很高,只限于大型医院心脏外科中心才能完成。即使如此,过内外科研究均显示,生物瓣的再次换瓣手术治疗的死亡率和并发症率都远远高于第一次的瓣膜置换手术。因此,很多年龄大、体质弱、同时存在肺脏肝肾功能不好的患者往往只能保守治疗,失去了再次手术的机会。

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1.孟旭教授、张海波教授在高难度微创TAVI手术中

近年来发展迅速的经导管瓣膜微创手术技术(又称介入瓣膜技术)是目前国际性的心脏瓣膜病研究最大热点领域,代表着心脏瓣膜手术的未来发展趋势。这种技术利用镍钛合金记忆金属支架结合生物瓣技术,术前在冰水中这种带瓣膜的支架可以很容易压缩在圆珠笔大小的输送鞘里面,通过血管或心尖穿刺的途径,将支架瓣膜输送到瓣膜位置。慢慢释放的支架瓣膜在体温的血液里可以"恢复记忆",在精确定位的瓣环位置进行打开和撑住,其携带的生物瓣就可以发挥作用,解决了原来的瓣膜狭窄或返流的问题。该技术2002年由法国Cribier教授首先应用于主动脉瓣置换手术,因为其创伤小,心脏不停跳,不用开胸和体外循环的优点,此后该领域研究和应用获得突飞猛进,被称为经导管主动脉瓣植入手术(Transcatheter Aortic Valve Implantation, 简称TAVI手术)。目前经过短短十几年的发展,在德国、美国等发达国家TAVI手术例数已经超过了传统的开胸体外循环的主动脉瓣置换手术,而且差距还在不断拉大。

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2.生物瓣毁损的瓣中瓣技术研究

随后在此领域又有了更新的研究成果,在TAVI技术的基础上又研究产生的主动脉瓣或二尖瓣生物瓣毁损后的瓣膜也可以进行生物瓣内的支架瓣膜治疗,被称为瓣中瓣技术(Valve in Valve)。主动脉瓣生物瓣毁损相对容易,可以通过股动脉途径或者心尖途径进行毁损的生物瓣内再次植入经导管瓣膜。但是二尖瓣生物瓣毁损由于定位更复杂,周围冠脉、腱索、主动脉瓣、左心耳等解剖更复杂,因此难度更甚于主动脉瓣。2009年首次在加拿大成功报道用于二尖瓣的生物瓣毁损治疗。2012年美国和澳大利亚首次报道二尖瓣瓣中瓣技术,2015年日本首次报道进行二尖瓣瓣中瓣技术。在这些研究中通常应用爱德华Sapien瓣膜来完成二尖瓣毁损生物瓣的瓣中瓣技术。

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3.经心尖途径二尖瓣生物瓣毁损的瓣中瓣技术是国际主要研究方向

在中国TAVI技术目前已经在少数大型医疗中心开展,方兴未艾,仅有启明Venous瓣膜和杰成的J Valve瓣膜可以用来完成微创经导管瓣膜手术。经导管主动脉瓣的瓣中瓣技术也在少数医院进行过尝试,证明效果良好。但是,中国心脏瓣膜病中由于中国风湿性二尖瓣疾病的高发病率,因此二尖瓣疾病占有主体的地位,据统计在瓣膜置换手术中占有近70%的比例,其手术量远远超过主动脉瓣置换、三尖瓣置换等其他瓣膜的置换手术。由于国内没有国际上常规使用的Sapien瓣膜,因此在二尖瓣瓣中瓣技术领域一直处于空白领域。

北京安贞医院心外科瓣膜中心(九病区)自建院伊始多年来始终致力于心脏瓣膜病领域的研究,在瓣膜修复、微创手术、TAVI技术、重症瓣膜病等领域均处于国内领先地位。孟旭教授多年来一直担任中华医学会、中国医师协会、中国研究型医院学会的心脏瓣膜病学术委员会的主任委员,并受邀组建亚洲心脏瓣膜学会中国分会(AAHVD-CC),以及20195月组建心脏瓣膜病经导管治疗学术委员会。

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4.安贞医院团队二尖瓣生物瓣的J Valve瓣中瓣技术和术中三维超声监测

针对中国二尖瓣疾病多、生物瓣毁损多,但是国内没有Sapien介入瓣膜等问题,在安贞医院魏永祥院长、周玉杰副院长大力支持下,心外科瓣膜中心孟旭教授、张海波教授团队创新性使用J Valve系统经过术中技术改进,在国际上首次成功完成经心尖途径二尖瓣毁损生物瓣的微创J Valve瓣中瓣技术。目前该手术技术成功率达到100%,无并发症,达到了国际先进水平。手术完全在心脏跳动下进行,不用传统的开胸游离粘连和体外循环,仅仅心尖穿刺途径完成整个介入瓣膜的植入,整个手术核心环节仅仅十分钟。在目前成功完成的平均年龄76岁,所有患者恢复顺利,没有明显并发症,受到众多老年生物瓣术后患者的热烈欢迎。

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5.心脏不停跳不用体外循环的经导管微创瓣膜手术技术科普受到热烈欢迎

在此基础上,安贞医院心外科瓣膜中心(九病区)团队继续深入研究技术创新,又在国际上首次成功完成了更加复杂的一个穿刺点进行双瓣膜置换(二尖瓣生物瓣毁损、主动脉瓣疾病)的经导管J Valve微创手术,也均获得了成功。该技术仅仅利用心尖的同一穿刺点,在心脏跳动下,不用开胸体外循环,先后进行二尖瓣生物瓣瓣中瓣技术和主动脉瓣的TAVI手术,核心手术时间也就二十分钟。

该创新技术的成功将会给众多生物瓣毁损患者带来创伤极小的国际级高水平的治疗服务,改变以往高龄或者其他脏器功能障碍难以耐受体外循环手术的难题困境。每周一、周三、周五上午北京安贞医院心外科(九病区)专家门诊或者孟旭教授团队将会有专家解答相关微创手术技术的咨询。

真诚赞赏,手留余香
张海波
张海波 主任医师
北京安贞医院 心脏外科中心
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