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张红超 三甲
张红超 副主任医师
北京空总医院 心血管外科

心脏瓣膜置换术后抗凝指导

       心脏是人体中最重要的一个器官,位于胸腔中部偏左,体积约有拳头大小,重量约350克,其功能就像一个泵,使得血液流过肺和身体。血液循环系统包括肺循环和体循环。肺循环是指从身体各器官经上下腔静脉回到右心房的静脉血,流经右心室通过肺动脉进入双肺,在肺血管内,静脉血释放了二氧化碳(CO2),补充新的氧气,医学上把这种氧气丰富的血液,称之为动脉血。动脉血液流入左心房,然后再从左心房泵入左心室。体循环是指从左心室出发的动脉血通过心脏的收缩将血射到主动脉内再流经全身各个部分,向器官、组织提供充足的血流量,供应氧和各种营养物质,通过代谢转变为静脉血并带走代谢的终产物(二氧化碳、无机盐、尿素和尿酸等),使细胞维持正常的代谢和功能。  下面我们看一张心脏瓣膜图。北京空总医院心血管外科张红超
  

306医院:心脏瓣膜置换术后抗凝指导                            

心脏有四个瓣膜,即二尖瓣,三尖瓣,主动脉瓣和肺动脉瓣。左右心房之间和左右心室之间均由房室间隔隔开,互不相通。右心房与心室之间有三尖瓣,左心房与心室之间有二尖瓣,右心室的流出道与肺动脉之间有肺动脉瓣,左心室的流出道与主动脉之间有主动脉瓣。这些瓣膜如同一个个“单向阀门”,保证血液循环向一定方向流动,而不能倒流。
  心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常,导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。临床上最常见为风湿热所致风湿性心脏瓣膜病,最常受累为二尖瓣。目前心脏瓣膜置换是治疗上述两种疾病的主要手段,是用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工生物瓣膜替换有病变的瓣膜。
  1.人工瓣膜的种类 分为人工生物瓣和人工机械瓣两种。
  

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球笼瓣 侧倾瓣 双叶瓣
  

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同种组织瓣 异种组织瓣
  生物瓣膜具有良好的血流动力学特征,血栓发生率低,但其寿命问题至今未获得满意解决,多数患者在一定的时间后面临二次手术。机械瓣具有较高的耐力和持久性等特性,临床应用广泛。但机械瓣困扰病人最大的难题是术后必须终生抗凝,其结果具有潜在易发血栓栓塞和出血的可能,给患者的工作、生活带来诸多不便。出院后患者是否能做好自我管理,对提升生活质量以及预防术后并发症有着重要意义。
  1.抗凝治疗的目的:
  在正常情况下,血液在心脏和血管里能够很顺畅的循环流动,但如果心脏有异物(例如心脏换瓣手术使用的人工瓣膜)时,血液里的一些凝血成分就可能会黏附和聚集,形成血栓。为了预防人工瓣膜的血栓形成,我们需要进行抗凝治疗。一般生物瓣组织相溶性好,术后常规抗凝治疗3个月即可,但合并房颤及(或)有栓塞史或左心房巨大的病人,则需延长抗凝治疗至半年以上,有房颤或年老的患者,生物瓣置换术后血栓栓塞率增加,无论二尖瓣还是主动脉瓣,瓣膜置换术后的血栓栓塞都不因术后时间长而有所减少。人工机械瓣在临床上广泛使用,但其植入人体后使血流动力学发生改变,血液容易在机械瓣膜及其附近凝固造成血栓,从而影响瓣膜的开放,使之功能受到影响。为避免血栓形成,瓣膜置换术后患者需终生服用抗凝药物。因抗凝不当导致的栓塞和出血是影响患者生存质量甚至死亡的主要原因,占术后远期并发症的75%。下图为机械瓣抗凝失败后的图像。
  

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2.抗凝治疗方法:
  (1)常用抗凝剂的介绍:华法林是一种最常用的口服抗凝剂,属于双香豆类抗凝剂。其抗凝原理主要是抑制肝脏环氧化物还原酶,使无活性的氧化型维生素K无法还原为有活性的还原型维生素K,阻断维生素K转变为氢醌形式,干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及蛋白质C和蛋白质S的羧化,使这些凝血因子无法发挥抗凝作用,从而达到抗凝的目的。华法林胃肠道吸收快,口服90min后血浆浓度达高峰,其生物利用度达100%,血浆蛋白结合率为99.4%,半衰期为40-50h,华法林需口服48-72h才能完全起效,抗凝效应往往出现在服药后2-7d,此时药效指标趋于稳定。华法林几乎完全通过肝脏代谢,通过肾脏排出,肾功能不全的患者应用华法林时不必调整剂量。
  (2)华法林不良反应临床症状观察:a出血或渗血 华法林抗凝药物过量常见黏膜下出血及泌尿生殖系统出血。轻者表现为镜下血尿、鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀点、瘀斑,结膜下出血、月经过多等,重者为肉眼血尿、咳血、黑便、便血、心包积血等,肢体深部出血会引起肢体局部肿胀、发青并疼痛,腹内出血可表现为腹痛、腹胀,颅内出血则可表现为头痛,如出血量较大则可表现为昏迷,应尽快去医院检查。b抗凝药物不足可引起血栓栓塞,根据栓塞部位不同而出现不同的临床症状。血栓粘附于机械而出现瓣膜音响改变或心衰的表现,脑血管栓塞出现肢体偏瘫,疼痛。四肢动脉栓塞出现肢体疼痛和脉搏消失。C皮炎、荨麻疹、脱发。d发热和胃肠道反应,恶心、呕吐。
  (3)抗凝治疗的监测:华法林的治疗窗较窄且个体差异大,临床上应用时需要监测国际标准化比率(INR)作为评估抗凝效果指标,根据病情及患者的情况多数将目标INR值定在2.0—3.0为安全有效。用药前常规测定INR,第1周至少查3次INR,1周后改为每周1次,直到第4周。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围),每4周查一次INR。剂量调整应依据INR值,每次增减的量为0.5-1mg/d。如果抗凝效果不理想应仔细寻找INR发生变化的原因。
  3.健康指导:我们发现,由于一些患者文化水平有限、抗凝知识缺乏,不能正确服用抗凝药物,引起出血、栓塞等并发症。科学开展抗凝治疗,有着极为重要的意义。
  (1)抗凝剂服用时间:术后即开始每日口服华法林3g,大于75岁的老年人和出血的高危患者/体弱/肝病/营养不良的病人应从2mg/天开始。华法林作用有赖于内源性凝血因子II的下降,后者半衰期为72小时,故华法林完全起效至少需要3天,所以增加初始剂量并不能快速达到有效抗栓水平,瓣膜置换术后首先使用肝素,两者交叉4日以上。每日晨起抽血监测INR值,控制在2.5+0.5。
  (2)影响抗凝药物疗效的因素:接受华法林长期治疗的患者对饮食中维生素K的变化非常敏感,富含维生素K的植物可影响华法林非敏感途径生成还原性维生素K,从而抵消华法林的抗凝作用,所以口服华法林的患者在日常生活中必须注意食物及药物对华法林的影响。①食物:食物对华法林抗凝作用的影响
  

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上述食物不是不可食用,只有在长期大量进食上述某种食品时,才有可能会影响抗凝药的作用,正常饮食时,食物经常变换,一般不会导致某一种成分过量而影响抗凝效果。
  ②药物:a中药 可能影响华法林抗凝作用的中药,增强作用:银杏、大蒜、当归、小白菊、生姜、人参、甘草、丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行
  减弱作用:西洋参、地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、槐角、刺儿菜
  b西药 可能影响华法林抗凝作用西药
  证据等级
  增强剂
  Ⅰ
  乙醇(如果并发有肝病),胺碘酮(同化激素,西咪替丁,氯苯丁酯,磺胺甲基异噁唑,红霉素,氟康唑,利奈唑胺[600 mg daily],甲硝唑),咪康唑,奥美拉唑,保泰松,吡罗昔康,普罗帕酮,普萘洛尔,苯磺唑酮(后面的抑制剂具有双相性)
  Ⅱ
  对乙酰氨基酚,水合氯醛,环丙沙星,右丙氧芬,双硫仑,伊曲康唑,奎尼丁,苯妥因(后面的抑制剂具有双相性),他莫昔芬,四环素,流感疫苗
  Ⅲ
  阿司匹林,丙吡胺,氟尿嘧啶,异丙异烟肼,酮基布洛芬,洛伐他汀,美他沙酮,莫雷西嗪,萘啶酸,诺氟沙星,氧氟沙星,丙氧酚,舒林酸,托美汀,局部用的水杨酸盐
  Ⅳ
  头孢孟多,头孢唑林,吉非贝齐,肝素,吲哚美辛,磺胺异噁唑
  证据等级
  抑制剂
  Ⅰ
  巴比妥盐,卡马西平,甲氨二氮卓,考来烯胺,灰黄霉素,萘夫西林,利福平,硫糖铝
  Ⅱ
  双氯西林
  Ⅲ
  硫唑嘌呤,环孢素,依曲替酯,曲唑酮
  Ⅳ
  证据等级
  没有临床意义
  Ⅰ
  乙醇,抗酸剂,阿替洛尔,布美他尼,依诺沙星,法莫替丁,氟西汀,酮咯酸氨丁三醇,美托洛尔,萘普生,尼扎替丁,欧车前,雷尼替丁
  Ⅱ
  布洛芬,酮康唑
  Ⅲ
  Ⅳ
  地尔硫卓,烟草,万古霉素
  ③疾病:肝胆疾病、心力衰竭、感染、发热、甲亢等可致抗凝药物敏感性增强。腹泻时可减弱抗凝药物的效果。
  (3)正确服药方法。a严格按医嘱剂量服药。医生根据患者的抗凝指标和具体情况调整患者服用华法林的药物剂量,作为患者要有良好的依从性,不可多服、少服、错服、漏服。b定时服药。华法林在服用后的12-24h开始起效,36-48h后达顶峰,维持血药浓度在一个稳定的动态平衡,每天必须有一个相对固定的服药时间。推荐给药时间一般在每天20:00左右,前后不差2h为宜。这个时间段为饭后,可以有效避免药物对胃肠道的刺激所引起的不适,再者这个时间段已经基本忙完一天的工作及事物,比较空闲,是避免漏服药的有力保障。c若出现漏服应及时补上。若还想把服药时间调回到以前的习惯,需每3d往后推迟2-3h直到调回到原来的服药时间上。d若重复服用无出血倾向可密切观察,如有应及时到医院就诊。
  (4)育龄妇女抗凝的健康指导:瓣膜置换术前经量正常的女性,大部分经量较术前增多,有的患者1个月2-3次,经过2-3个月的自然调整后恢复到原先的周期。若月经量超过术前的1倍以上,为减少出血,可在来潮前1d至基本结束前1d停用华法林,或在月经期间减为原量的一半。
   4.出院指导:出院后应继续服用抗凝药物,不能擅自停药。要定期复查凝血酶原时间,术后1个月内每周复查1次,连续两次稳定改为两周复查1次,连续两次稳定后,改为每月1次,半年后改为2-3个月复查1次,1年后可3-6个月复查一次,如遇值不稳,视具体情况随时复查。有出血倾向及时到医院就诊。防寒保暖,预防感冒。禁烟限酒,规律作息。荤素搭配,注意营养。避免劳累,防止受伤。如遇发热感染应及时彻底治疗,以防发生感染性心内膜炎。如有外出旅行计划,应在旅行前将自己的身体状况和检查结果告知医生,看是否适合旅行,尊重医生的建议。
  瓣膜置换术后患者血流动力学及心功能明显改善,对于渴望生育的已婚妇女,允许在换瓣2-3年后妊娠。华法林对妊娠前3个月的胎儿有一定的影响,有条件的可改为肝素抗凝,以后应用华法林。预产期前半个月应住院停用华法林并接受肝素抗凝,产前24小时停用肝素。产后48-72h重新开始抗凝治疗,放弃母乳喂养,因为母乳中含有抗凝剂。

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张红超
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