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张宏家 三甲
张宏家 主任医师
北京安贞医院 心脏外科中心

瓣膜病合并冠心病患者的治疗进展

冠状动脉粥样硬化性心脏病和心脏瓣膜病在我国均属常见心脏病.目前,我国每年瓣膜手术约20多万例,占成人心脏手术的第一位。虽然近年来风湿性心脏瓣膜病发病率已经明显下降,但人口老龄化的发展使老年退行性心脏瓣膜病变严重影响人民健康和生活质量,而随着人口老龄化、营养结构的改变以及人们对疾病认识的提高,心脏瓣膜病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病患者也逐年增多。特别是对于50岁以上的男性和55岁以上的女性瓣膜病患者,合并冠心病的风险更高,因此,他们接受心外科手术前,均需常规行冠脉造影。但是同期施行冠状动脉搭桥和心脏瓣膜手术.步骤多、操作复杂、手术时间长,手术早期病死率仍较高。首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科中心张宏家

瓣膜病和冠心病之间病理生理上的相互作用复杂。当心脏瓣膜疾病患者合并冠状动脉病变时常常使病情加重或相互掩盖症状,即使有些患者无明显症状,也常需对冠状动脉病变进行外科处理,以扭转这两种疾病的联合病理生理改变,维护围手术期病理生理的稳定,改善术后远期效果。文献报道同期施行换瓣及搭桥的患者约占搭桥手术人群的10--15%,且此比例逐年增加。主动脉瓣病变常伴发缺血性心脏病,同时并发冠状动脉病变的主动脉瓣病患者中同期施行手术者术后3年生存率为85%;而单纯主动脉瓣置换者术后3年生存率为60%,且有15%患者会发生心肌梗死行搭桥手术。

早在上世纪20年代,就有医生尝试通过外科手术分离狭窄的瓣膜,但在当时恶劣的手术条件下自然无法获得成功。1958年,C. Walton Lillehei医生最先在体外循环下进行了人工主动脉瓣置换手术。多年来,外科瓣膜置换术一直是症状性瓣膜病的主要治疗方式,但对于高龄及并发多系统疾病、心功能差不能耐受传统瓣膜置换手术的患者,外科手术创伤大、需要体外循环,手术风险很高,很多患者因此无法得到有效的治疗。特别是对于合并冠脉病变的患者,由于存在手术时间长和停跳液灌注不佳等心肌保护问题,换瓣加搭桥手术的风险很大。传统瓣膜外科同时行冠脉搭桥的手术指征:1、术前冠脉造影提示如冠状动脉狭窄较轻(小于40%~50)或狭窄存在于较小又不重要的冠脉分支如对角支和钝缘支。在瓣膜手术时可不必处理冠状动脉问题。以减少不必要的手术步骤、缩短手术时间;2、冠心病合并轻到中度的缺血性二尖瓣关闭不全可仅做冠脉搭桥手术。待心脏供血改善后,二尖瓣反流减轻或消失;3、中到重度二尖瓣关闭不全如合并肺水肿或心力衰竭者,风湿性二尖瓣主动脉瓣病变等应同期手术治疗:4、患者全身情况差,营养不良严重.心功能Ⅲ级以下,EF小于35%,多支、广泛、弥漫性冠状动脉病变.则应以内科保守治疗为宜。

随着介入心脏技术的发展,缺血性二尖瓣关闭不全等瓣膜问题也可以通过介入使血运重建得到优良的治疗结果。诸如冠状动脉狭窄较轻(小于40%~50)或狭窄存在于较小又不重要的冠脉分支如对角支和钝缘支这类冠脉病变也可在外科手术前通过PCI技术解决,即所谓的杂交手术,但是对于合并包括前降支在内的多支病变以及严重的左主干病变的复杂患者,外科手术仍是最佳选择。此外,外科微创技术的发展也使得瓣膜加搭桥手术的风险大幅降低。今年6月出版的欧洲心脏病学杂志上刊登了一组美国纽约的心外科医师所做的对照研究,结果显示微创小切口行换瓣加搭桥手术的治疗效果确切,手术风险小,他们的手术患者无围术期死亡和再手术的发生,而住院时间和并发症发生的概率均远低于传统正中开胸手术,更适合于心脏功能较差的瓣膜病合并冠心病的患者。

对于那些因为年龄大、体质弱、病变重、合并疾病等禁忌,无法耐受心外科手术的高危患者,新的介入心脏瓣膜置入术有望成为一种有效的替代治疗手段。经皮主动脉瓣置入术(TAVI)的出现为这类患者带来新的希望。当然,任何一个新技术的应用都需要长时间的理论积累、基础实验及临床摸索,TAVI的发展也不例外。1965Davis率先提出经皮主动脉瓣置换术的设想,1992年,丹麦的Anderson首先进行了相关动物试验,将人工瓣膜经导管逆行置入猪升主动脉,证实了该方法的可行性。随后多种不同形态的用于经导管植入的瓣膜被发明,20024月,法国的Cribier等首次为1例男性主动脉瓣狭窄患者成功进行了TAVI手术,成为该技术发展的里程碑。经过10余年的发展,全球已经有超过45千例患者接受了TAVI手术,这种手术听起来简单,但实际操作起来还是非常复杂的,而且有一定的并发症,最常见的是传导阻滞、瓣周瘘和动脉穿刺并发症,所以在术前应该详细的评估手术风险,实施过程中需要心脏内科、外科、医学影像科、麻醉科和重症监护等多科室协作,事先制定周密的诊治计划。目前TAVI主要适用于那些不能实施外科手术的极高危的主动脉瓣严重狭窄患者。主要适应症为:1、有症状的严重主动脉瓣狭窄;2、欧洲心脏手术风险评分(Euro Score)大于20%或美国胸外科学会危险(STS)大于10%3、解剖上适合TAVI的患者(主要为主动脉瓣环内径、外周动脉内径在合适的范围内)。大规模临床试验已经证实,对于这些患者,TAVI手术的疗效优于内科药物治疗,可以延长生命,改善生活质量,降低心衰的发生。TAVI手术无需开胸,因而创伤小恢复快,被称之为“不需要开胸的换瓣手术”。一组大型、多中心、随机对照研究(PARTNER)观察了重度钙化性主动脉瓣狭窄患者的TAVI手术组和外科手术组的预后情况,结果显示两组在30天和1年的全因死亡率均无明显区别。与外科手术组相比,30天时介入组有更高的血管并发症发生率,但大出血和新发房颤率较低。30天时介入组患者症状较外科手术组明显改善,平均住院日期显著授予外科手术组。1年后两组患者症状和分钟步行距离均较术前有所改善,但两组间无明显差异。但是,最新一期欧洲心脏病学杂志刊登了一组对德国13860名接受过外科开胸主动脉瓣置换(AVR)或经皮(TV)和经心尖(TATAVI手术的患者的随访,结果显示接受AVRAVR+CABGTV-TAVITA-TAVI的患者住院期间中风发生率分别为1.3% 1.9% 1.7%、和2.3%,死亡率分别为2.1%4.5% 5.1% 7.7%。这说明传统的开胸主动脉瓣置换术的围手术期风险低于TAVI手术,而对于外科手术风险极高危的主动脉瓣严重狭窄患者,TAVI手术将会是一种非常优良的替代治疗。

正如美国胸心外科主席Lawrence Cohn教授在展望未来时所说的那样:对于外科医生,未来的心脏外科充满了乐趣、挑战和改变。微创和介入将是未来心脏手术,特别是瓣膜加搭桥这样高风险手术的发展趋势,对于某些传统意义上的手术禁忌症患者,新技术将给他们带来希望。但是无论怎样,确切的治疗效果和最大程度上保证患者的安全都将是我们为瓣膜病合并冠心病患者选择治疗策略的首要原则。

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张宏家
张宏家 主任医师
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