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张洪 三甲
张洪 主任医师
北京304医院 骨科

我为什么绷紧“血沉”这根弦

近,遇到一个特 “崴箍”的病人。男性,50多岁了。一年前在一家三甲医院做了人工全髋关节置换术,因术后感染又做了N次清创术并将假体取出,一年后在我科装了一个临时关节,这个关节是骨水泥的假体,里边放了抗菌素,不断地向周围组织释放抗菌素治疗感染。这个假体放进去也有两个月了,我们期待的好结果没有出现,有血水从缝针的刀口渗出。我们根据他曾经做过心脏瓣膜置换手术并一直口服抗凝药的病史,推测出血与抗凝剂的使用有关。这个病人的血沉(红细胞沉降率)是40,而男性的血沉正常值应该是15以下。同时他的C反应蛋白值是40,也偏高。所以我们的诊断是感染复发。北京304医院骨科张洪

沉是什么?C反应蛋白又是什么?我为什么时刻关注着两个生理生化指标?

沉,是“红细胞沉降率”的俗称。

沉速度的快慢与血浆黏度,尤其与红细胞间的聚集力有关。

      细胞间的聚集力大,血沉就快,反之就慢。因此, 临床上常用血沉作为红细胞间聚集性的指标。可以反映身体内部的某些疾病。血沉升高主要反映身体的炎性或非炎性病变、类风湿等,或者有感染病灶的存在。

  前临床上有两种检查血沉的方法,魏氏法是临床检验中常用的方法:

       氏法:<50岁:男性 0~15mm/h,女性 0~20mm/h;

    >50岁:男性 0~20mm/h,女性 0~30mm/h;

     >85岁:男性 0~30mm/h,女性 0~42mm/h;

     儿童: 0~10mm/h。

们关节外科的患者在手术前后必须查血沉和C反应蛋白。我从医学院临床实习到北京积水潭医院开始,总是听到我的导师们反反复复强调这两个化验。

      什么抽了血沉还要抽C反应蛋白呢?

  类C反应蛋白是指在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质(急性蛋白)。C反应蛋白可以激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用,从而清除入侵机体的病原微生物和损伤,坏死,凋亡的组织细胞,在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用。关于C反应蛋白的研究已经有70多年的历史,传统观点认为C反应蛋白是一种非特异的炎症标志物,但近十年的研究揭示了C反应蛋白直接参与了炎症与动脉粥样硬化等心血管疾病,并且是心血管疾病最强有力的预示因子与危险因子。

C反应蛋白作为急性时相蛋白在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高,并有成倍增长之势。病变好转时,又迅速降至正常,其升高幅度与感染的程度呈正相关。

     C反应蛋白与其它炎症因子的相关性: C反应蛋白与其它炎症因子如白细胞总数、红细胞沉降率和多形核白细胞等具有密切相关性。C反应蛋白与WBC存在正相关。在炎症反应中起着积极作用,如果一个患者手术前血沉和C反应蛋白都高,我们就要给它进行抗炎治疗,等着两个指标有好转的征象才能做手术。如果术后血沉和C反应蛋白升高,特别是术后1周以后持续升高,那就提示有术后感染的可能,那就要积极抗感染,并做病原菌培养,以便指导使用正确的抗菌素控制感染。

   沉有一个很大的特点就是升高以后降下来很慢,一般要三个月到半年才能降至正常。而C反应蛋白三到六周即可降至正常。

   面提到的这位人工关节术后感染的患者是位男性,他的血沉高,C反应蛋白也高。所以我们推断他的术后感染一直没有得到有效控制。很可能与使用抗凝剂等因素有关。我们现在正在积极地为他治疗之中,我特别盼望哪天他的化验单上的C反应蛋白降下来了,这样我们才能上手术台将他的临时性的骨水泥假体取出,给他换上正式的人工关节。

   牢牢记着,我在北京积水潭医院的上级医生贾佑民主任带我们年轻医生时,总是反反复复强调时刻绷紧“血沉”、“C反应蛋白”这两根弦的重要意义。实际上是在警示我们年轻医生,作为一名外科医生,也要有内科医生和外科医生互相交叉的思维,善于从患者各种检查的蛛丝马迹里判断病情变化,并且运用整体和综合的思维与判断去警惕杜绝各种并发症。

   果一个患者在手术前查血沉和C反应蛋白都升高,我就会继续查有没有泌尿系感染、呼吸系统感染及其他隐匿性感染。

   果这个患者已是高龄,那他的血沉值偏高(我们通常都是说血沉快,因为血沉的值反映的是红细胞的沉降率),也算正常,因为超过60岁特别是80岁以上,血沉都会快一些。特别是有类风湿疾病的患者,血沉可能都会快。我们关节外科的患者因为类风湿关节炎至关节毁损的患者很多,我们绷紧的这两根弦对他们很重要。

   什么今天要写这篇博文呢?因为前几天就有一位高龄的男性患者,他上世纪四十年代打仗时,左膝关节和右踝关节都被炸伤,里边都有散在的弹片,可能当时受伤的环境很脏,是感染伤口,伤口愈合后,细菌病没有完全消除,躲进关节和肌肉里边到了和平年代不时折腾,最近我看了他的片子,又根据他左膝关节和右踝关节退行性病变红肿及丹毒复发(链球菌感染)的现状,建议他抽血查血象、生化特别是要他查血沉和C反应蛋白,但是他所看病的那家医院骨科和外科的电脑里都开不了血沉的化验单,他的亲属最后是在内科开出来的,化验结果血沉是30,比正常值高,但是他已超过85岁所以也就不算太高了。他的C反应蛋白还算正常,我担心的感染问题在他身上还不算严重。我建议他做理疗康复治疗。

   多次出国,接触过许多优秀的骨科医生,他们的思维都是内外科交叉的思维,他们都非常重视血沉和C反应蛋白这两个化验值对术前术后的意义这是因为作为关节外科医生,手术后感染是最可怕的并发症。反观在我们一些医生的观念里的确没有绷紧这两根弦。

   把这两个重要的检查告诉我的网友患友是我作为一个骨科医生救死扶伤的责任,也是我坚持科普的责任。我也特别希望网友患友能转发,使更多的医生也能看见这篇文章。

 

 

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张洪
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