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转载 复发性流产

章华 主治医师 嘉兴市妇幼保健院 妇科
2018-08-06 140人已读
章华 主治医师
嘉兴市妇幼保健院

复发性流产发病原因非常复杂,单一因素导致自然流产的比例较少,混杂的多因素导致自然流产的占大多数。

复发性流产的病因主要有遗传因素、生殖道解剖结构异常、内分泌紊乱、生殖道感染、免疫及血栓性疾病等因素,其他还有男性因素、疾病因素、环境因素、精神因素、药物因素、不良生活习惯、营养状况及不明原因复发性流产。

复发性流产的诊断为排除性诊断,因此,要对复发性流产的所有病因进行系统全面的筛查,根据病因对因治疗,治愈后再怀孕,这样才能大幅度提高保胎成功率。

复发性流产病因全面筛查费用较高,全国各地、各个专家检查项目不同,医生要结合当地的技术条件、患者的经济条件、自然流产次数的多寡、患者年龄等因素选择恰当的流产病因筛查。为此,我将复发性流产病因筛查分为:孕前必查项目、孕前常规筛查项目、孕前全面筛查项目、孕后必查项目四种类型,供各位同行参考。

以下为复发性流产孕前常规筛查项目:

1、遗传因素:夫妻双方高分辨率染色体核型分析及胚胎绒毛染色微阵列(基因芯片)分析或者高通量测序(二代测序)检查,华南地区需查地贫基因分型。

(夫妻双方染色体核型正常,与自然流产相关的病因治愈后,早孕期给予恰当的保胎后仍然发生流产,绒毛染色体检查多次异常时,建议夫妻双方做染色体微阵列(基因芯片)分析或者高通量测序(二代测序)检查,以排除夫妻一方或者双方染色体基因片段异常导致的反复流产。)

2、生殖道解剖结构因素:阴道超声、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影。

(阴超和宫腔镜检查是必查项目;流产后备孕1年未孕者需要做输卵管造影;有慢性盆腔炎、子宫内膜异位症或巧克力囊肿,影响怀孕或可能导致流产者,做腹腔镜检查,松解盆腔黏连、疏通输卵管。)

3、生殖内分泌因素:性激素、抗苗勒管激素、促甲状腺激素、葡萄糖耐量试验(OGTT)、胰岛素释放试验(IRT)、CA125、25羟维生素D。

(对高龄、双侧基础窦卵泡数少于10个的患者,因为基础性激素检查结果反应滞后,往往难以准确判断卵巢功能真实情况,建议性激素联合抗苗勒管激素检查,可以准确判断卵巢功能;多囊卵巢综合征或肥胖等代谢综合征患者,常规OGTT、IRT检查;痛经、子宫内膜异位症患者加查CA199。)

4、生殖道感染因素:细菌性阴道病、衣(支)原体、淋菌、优生10项

(偶发的早孕自然流产可能与生殖道感染有关,反复发生的早孕自然流产与生殖道感染无关,因此不建议做感染因素检查,但中晚孕自然流产要常规做感染因素检查。)

5、免疫因素:

抗磷脂抗体:抗心磷脂抗体(ACL)、β2-糖蛋白Ⅰ-抗体(β2-GPⅠ-Ab)、狼疮抗凝物(LA)。孕前间隔12周查2次,阳性者孕后每月复查一次,直至分娩。

抗可提取性核抗原抗体(抗ENA抗体):包括抗U1RNP抗体、抗Sm抗体、抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体、抗核糖体P蛋白抗体(抗rRNP抗体)、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体。

抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(dsDNA)、抗核小体(AnuA)、抗组蛋白抗体(AHA)、α-胞衬蛋白、抗线粒体抗体(AMA)、抗线粒体2型抗体(AMA-M2)及亚型、抗中性粒细胞胞浆抗体2项(ANCA)、免疫球蛋白(Ig)、补体(CH50、C3、C4)。

与风湿病相关抗体:类风湿因子(RF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)、葡萄糖-6-磷酸异构酶、抗链球菌溶血素O(ASO)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)等。

抗甲状腺抗体(ATA)2项:抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。(自身免疫功能异常与自然流产的关系最为密切,如抗磷脂综合征、红斑狼疮合并抗磷脂综合征,不治疗流产率90%,积极努力抗凝等保胎,流产率仍然30%左右,所以只要条件允许,能做的检查尽量做,避免漏检后未发现流产原因,孕后保胎再次失败。)

细胞因子:IL-2、IL-6、干扰素(IFN)-γ、肿瘤坏死因子(TNF)-α、TNF-β等。

同种免疫:封闭抗体(APLA),CD16+CD56(NK细胞表面标志)、CD19(B淋巴细胞标志)。

血型及抗体:双方检查ABO血型、Rh血型;女方“O”型、男方A/B/AB型时,孕16周做血型抗体检查(查IgG抗A、抗B效价测定及不规则抗体测定)。

6、凝血功能:

D-二聚体(DD)、凝血4项、蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、抗凝血酶Ⅲ(抗ATⅢ)、同型半胱氨酸(HCY)、亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)、血小板聚集度(PAgT)、弹力图(TEG)。

7、男方因素:

精液全套、抗精子抗体、微量元素、染色体。

(精液检查至少2次,选条件好的使用WHO第五版标准检查精液的医院;如果2次检查结果不一致,换医院复查。少精、畸形精子症选择性查Y染色体微缺失、性激素、生殖器彩超、前列腺液检查等。对精液液化不良或弱精子症或精索静脉曲张者,生殖器彩超检查及前列腺液检查。)

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