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张辉 主治医师
湘雅医院 儿科

手足口病(转载)

手足口病诊疗指南(2012年版)
2014-06-11
手足口病
手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。
病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。
1. 临床表现
潜伏期多为2-10天,平均3-5天。
1.1 普通病例表现
急性起病 发热 口腔粘膜出现散在疱疹 手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈,预后良好。部分病例皮疹表现不典型,如单一部位或仅表现为斑丘疹。
1.2 重症病例表现
少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速,在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,极少数病例病情危重,可致死亡,存活病例可留有后遗症。
神经系统表现:精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷,肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍,无力或急性弛缓性麻痹,惊厥。查体可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失,巴氏征等病理征阳性。
呼吸系统表现:呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,咳嗽,咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液,肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
循环系统表现:面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉,指(趾)发绀,出冷汗,毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失,血压升高或下降。
2. 实验室检查
2.1 血常规
白细胞计数正常或降低,病情危重者白细胞计数可明显升高。
2.2 血生化检查
部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。
2.3 血气分析
呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降,二氧化碳分压升高,酸中毒。
2.4 脑脊液检查
神经系统受累时可表现为,外观清亮,压力增高,白细胞计数增多,多以单核细胞为主,蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。
2.5 病原学检查
CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。
2.6 血清学检查
急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
3. 物理学检查
3.1 胸X线检查
可表现为双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影,部分病例以单侧为著。
3.2 磁共振
神经系统受累者可有异常改变,以脑干、脊髓灰质损害为主。
3.3 脑电图
可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。
3.4 心电图
无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓,Q-T间期延长,ST-T改变。
4. 诊断标准
4.1 临床诊断病例
在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。32. 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病。
4.2 确诊病例
临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
(1)肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。
(2)分离出肠道病毒,并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。
(3)急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
4.3 临床分类
普通病例:
手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。
重症病例:
(1)重型:出现神经系统受累表现。如,精神差、嗜睡、易惊、谵妄、头痛、呕吐、肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍、无力或急性弛缓性麻痹、惊厥。体征可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失。
(2)危重型:出现下列三种情况之一者——频繁抽搐、昏迷、脑疝;呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等;休克等循环功能不全表现。
5. 鉴别诊断
5.1 其他儿童发疹性疾病
手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
5.2 其他病毒所致脑炎或脑膜炎
由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等,临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似,对皮疹不典型者,应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒,尤其是EV71的病毒学检查,结合病原学或血清学检查做出诊断。
5.3 脊髓灰质炎
重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热,病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹。
5.4 肺炎
重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状,一般无皮疹,无粉红色或血性泡沫痰,胸片加重或减轻均呈逐渐演变,可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。
5.5 暴发性心肌炎
以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹,有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现,心肌酶谱多有明显升高,胸片或心脏彩超提示心脏扩大,心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
6. 重症病例早期识别
具有以下特征,尤其3岁以下的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作。
(1 )持续高热不退
(2 )精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力
(3) 呼吸、心率增快
(4 )出冷汗、末梢循环不良
(5 )高血压
(6 )外周血白细胞计数明显增高
(7) 高血糖
7. 处置流程
门诊医师在接诊中要仔细询问病史,着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过,体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。
7.1 临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。
7.2 普通病例可门诊治疗,并告知患者及家属在病情变化时随诊。
3岁以下患儿,持续发热、精神差、呕吐,病程在5天以内应密切观察病情变化,尤其是心、肺、脑等重要脏器功能,根据病情给予针对性的治疗。
7.3 重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。
8. 治疗
8.1 普通病例
(1)一般治疗:注意隔离避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。
(2)对症治疗:发热等症状采用中西医结合治疗。
8.2 重症病例
(1)神经系统受累治疗
控制颅内高压:限制入量,积极给予甘露醇降颅压治疗,每次0.5-1.0g/kg,每4-8小时一次,20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。
酌情应用糖皮质激素治疗:参考剂量,甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d,氢化可的松3mg-5mg/kg·d,地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d,病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。
酌情应用静脉注射免疫球蛋白:总量2g/kg,分2-5天给予。
其他对症治疗:降温、镇静、止惊。
严密观察病情变化:密切监护。
(2)呼吸、循环衰竭治疗
保持呼吸道通畅,吸氧。
确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议呼吸机初调参数,吸入氧浓度80%-100%,PIP 20 -30cmH2O,PEEP 4-8cmH2O,f 20-40次/分,潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现,应增加PEEP,不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。
在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。
头肩抬高15-30度,保持中立位,留置胃管、导尿管。
药物应用,根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物,酌情应用利尿药物治疗。
保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。
监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素。
抑制胃酸分泌,可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。
继发感染时给予抗生素治疗。
(3)恢复期治疗
促进各脏器功能恢复。
功能康复治疗
中西医结合治疗
8.3 中医治疗(详见原文献)
编辑:赵双 来源:丁香园
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