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张辉 三甲
张辉 主任医师
上海市东方医院 肝胆胰外科

胰腺癌防治

 

胰腺癌为较常见恶性肿瘤,发病率逐年增多,上海已达10/10万,该上海市东方医院肝胆胰外科张辉

病恶性程度高,早期诊断困难,病人就诊时多已属中、晚期,手术切除率低(30%左右),治疗效果差,死亡率占全身肿瘤的第三位。40岁以上多见,男性多于女性。90%的病人在诊断后一年内死亡,5年生存率仅1%~3%。

胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌等,90%是导管细胞腺癌(高、中、低分化),另外还有黏液癌和腺鳞癌,少见类型有囊腺癌和腺泡细胞癌。最常见的部位为胰头,称为胰头癌。

胰头癌在胰腺癌中最常见,约占胰腺癌的2/3。最多见的转移和扩散途径为淋巴转移和癌浸润。另外还有远端胰管内转移、腹腔内种植转移及肝、肺、骨、脑血行转移。

表现

主要是腹痛、消瘦和黄疸三联征

1.  上腹痛和上腹饱胀不适  常见首发症状,特别是40岁以上。胰管梗阻,管腔内压增高,呈钝痛、胀痛,可放射至后腰部。俯卧可缓解疼痛。少数病人可呈现剧痛。早期症状无特异性,易被忽视而延误诊断。中晚期肿瘤侵及周围血管神经及器官,疼痛加剧,昼夜不止,影响休息及睡眠。

2.  消瘦和乏力  纳差、睡眠不足、肿瘤消耗等致消瘦、乏力、体重下降。

3.  黄疸(眼睛巩膜、皮肤黄染)  最主要的症状和体征。 黄疸出现的早晚与肿瘤在胰头的位置有关,靠近胆总管区出现黄疸较早。黄疸呈进行性加重,常伴皮肤瘙痒。黄疸时间长者可有出血倾向。胆道完全梗阻,黄疸深,大便呈白陶土色,深度黄疸时,大便又被染成浅黄色。小变黄。体检见皮肤巩膜黄染,肝大,大部分病人胆囊肿大(Covouseier law)。以上为胰腺癌三联征。

4.  消化道症状  纳差、腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐。

5.  晚期表现  腹部包块、腹水、锁骨上淋巴结转移、转移部位的疼痛、恶病质。

6.  合并感染  寒战、高热。

高危人群

1.   不能解释的长期上腹不适。

2.   突发糖尿病患者,特别是不典型糖尿病,年龄大于60岁,缺乏家族史,无肥胖,很快形成胰岛素抵抗者。

3.   慢性胰腺炎患者,特别是家族性慢性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。

4.   导管内乳头状黏液瘤。

5.   胃大部切除20年以上人群。

6.   胰腺囊肿患者。

7.   吸烟、酒、长期接触有毒、有害化学物质或放射线者。

8.   有家族胰腺癌史者。

9.   家族性腺瘤息肉病者(FAP)。

10. 高脂、高蛋白饮食。

实验室检查

1.   血清生化  早期血尿淀粉酶升高,血糖升高。黄疸时血清总胆红素、直接胆红素升高,碱性磷酸酶升高,转氨酶轻度升高,尿胆红素阳性。

2.   肿瘤标志物  糖类抗原(CA19-9,CA242,CA50,CEA),胰胚抗原(POA),胰腺癌特异抗原(PaA),胰腺癌相关抗原(PCAA)等。

3.  条件允许可检测胰液、胰腺组织和血液中K-ras基因第12位密码子有无突变(80%)。

影像学检查

1.   上消化道造影,见十二指肠曲开大及反“3”子征。

2.    B超  示肝内外胆管扩张,胆囊增大,胰管扩张,胰头占位,淋巴结转移等。

3   内镜超声  优于B超。

4.    CT薄层扫描可获得优于B超的效果,不受肠道气体影响,对于可切除性判断有帮助。

5. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)了解胰管情况,直接观察胰管,取病理或细胞学检查,可同时置入内支架(stent)减黄。胰管镜活检。

6.  经皮经肝胆道造影(PTHC)显示梗阻近端,同时可行PTCD减黄。

7.  核磁共振(MRI、MRA或MRCP)无创性了解胆道梗阻情况及与血管的关系.

8.  血管造影(DSA)选择性动脉造影  显示肿瘤与血管的关系。

9.  PETSPECT

诊断

1.  病史,高度警惕高危病人。

2. 临床表现。

3. 定位 影像学X-ray、BS、CT、ERCP、MRCP、内镜超声等。

4. 定性  CA19-9以及联合检测(70%左右),PET,B超或CT引导下经皮细针穿刺或内镜超声引导下的细针穿刺抽吸细胞学检查(FNA),K-ras基因突变检测和DNA异倍体DI值检测。

鉴别诊断

1.  重症肝炎 全身情况差,重肝检验阳性。

2.  胆总管结石  腹痛、高热。

3.  慢性胰腺炎  沟槽胰腺炎。

4.  壶腹癌 大便阴血阳性、ERCP鉴别。

5.  胆管癌 ERCP、MRCP鉴别。

分期

1.    1997年国际抗癌联盟的TNM分期法

2.  国内

 

 

分期                      依据

第一期   胰腺肿块局限于胰腺内,胰周结构正常

第二期   肿瘤侵犯胰周脂肪层和临近组织器官,如肠系膜血管、 腹腔动脉干、门静脉、腹主动脉、十二指肠、胃等

第三期   有胰周区域性淋巴结转移

第四期        肝或其他脏器转移、腹膜种植

治疗

外科治疗 原则是早期发现早期手术。

目的    是根治肿瘤、延长生命、改善生活质量,缓解痛苦。

1.  根治性手术  胰十二指肠切除标准术式,保留幽门的胰十二指肠切除,全胰切除,区域性扩大胰癌切除术,腹腔镜下胰头癌根治术。

2. 姑息性手术  解除胆肠梗阻、获取病理、留置化疗泵、留置金属夹定位。胆肠引流、胃肠引流、胰肠引流、腹腔神经节无水乙醇注射止痛。

3. 介入  记忆金属内支架、塑料内支架

4. 化疗5-氟尿嘧啶(600mg/m2)、丝裂霉素(10mg/m2)、吉西他宾(1000mg/m2)

5. 放疗  术中在肿瘤周围留置金属夹标志。根治术后放疗单次剂量为1.8~2.0GY,一周5次,共4~5次,总量40~50GY。

6. 其他   免疫、中医中药、超声聚焦、射频、基因治疗等。

高危人群普查

CA19-9

CEA

CA50

K-ras基因

健康普查,对高危人群,每年一次,如有异常,重点检查。

提高对上腹痛、上腹不适、腰背部痛、消瘦乏力、尿黄皮肤黄染的认识,及时到医院检查,主要是CT和肿瘤指标检查,做到早发现、早治疗,随着医学诊疗技术的发展,治疗效果会愈来愈好。

 

张辉
张辉 主任医师
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