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张惠法 三甲
张惠法 主任医师
江苏省中医院 骨伤科

动力性外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折有关问题的探讨

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面 3cm以内的骨折,是临床上最常见的骨折之一,约占全身骨折发生率的1/6,也是最容易被忽视的骨折。目前治疗桡骨远端骨折的方法仍以传统的手法复位小夹板或石膏外固定为主,此方法对桡骨远端的简单骨折可以获得较为满意的疗效,但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折,尤其是关节内骨折,单纯的小夹板或石膏外固定很难获得稳定的固定,易产生再移位。目前认为,桡骨远端粉碎性骨折不稳定的原因与肌肉的牵拉与挤压有关[1]。闭合复位小夹板或石膏固定后易再移位,主要原因是不能提供对抗肌肉力量的方法及装置,再移位机会大,从而导致桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减小、难以维持关节面平整等,继发疼痛、腕关节和前臂功能障碍。外固定支架具有持续牵引的效果,可克服骨折重叠移位和桡骨短缩等不稳定因素而维持复位,是目前治疗不稳定性桡骨远端骨折比较好的方法。江苏省中医院骨伤科张惠法

1 资料与方法

1.1一般资料

本组83例,年龄22~87岁,平均65岁;男22例女61例,在2005年10月~2008年10月期间收治。均为新鲜骨折患者。致伤原因:跌伤62例,车祸伤15例,机器夹伤2例,砸伤4例。闭合性骨折76例,开放性骨折7例。本组关节外不稳定型骨折28例,关节内不稳定型骨折55例。骨折分型: AO分型[2]B2型13例, B3型8例, C1型23例, C2型29例, C3型10例。

1.2治疗方法

术前常规照患腕正侧位X线片,对骨折粉碎严重者术前行患腕CT三维重建,以了解损伤程度和范围。在臂丛麻醉下,仰卧位先行闭合手法复位,纠正侧方移位、成角及缩短畸形。助手维持牵引下,腕关节尺侧加垫保持腕关节尺偏稍掌屈位,自第2掌骨背外侧基底部小纵切口,通过模板与掌骨额状面成300角垂直掌骨纵轴钻孔,选用上海熙可公司提供的掌骨Schanz螺钉并拧入,然后通过模板置入远端掌骨螺钉。在骨折线以上4~6cm 处垂直桡骨干置入2枚螺钉,C型臂X透视,如骨折部相对稳定者,则置入超腕关节支架固定。如骨块复位不满意或局部关节面塌陷者先经皮克氏针进行撬拨复位,如撬拨复位满意,则经皮从桡骨茎突斜向近端髓腔,必要时再从 Lister结节背侧近端掌侧皮质再穿1~2克氏针;如穿针后仍不稳定, 可经过尺骨远端斜向骨折远近端各穿入一枚克氏针, 利用尺骨支架稳定骨折。同时行超腕关节固定支架固定。如骨折粉碎爆裂、向牚背侧移位不稳定者,先予闭合复位,外固定支架牵引固定,以恢复其长度和掌倾、尺倾角,然后用小夹板外固定。对于有下尺桡关节脱位或不稳者,应用尺骨弓固定。

术后第2 天开始做手指屈伸和前臂旋转活动,定期复查。术后3~4周松开支架球关节以锻炼腕关节屈伸功能。根据X片结果,术后6-8周拆除外固定支架,进行腕关节的功能锻炼。

1.3结果

本组随访3~9个月,平均4.5个月。骨折愈合时间为6~8周,平均7.5周。影像学评估采用Stewart改良的   Sarmiento[3]评分系统,桡骨远端位置术后即刻优67例,良16例;骨折愈合,去除外固定器时位置优58例,良25例。腕关节功能评分采用Gartland与Werley[4]功能评分标准:优57侧,良19侧,可7例,优良率为91.5%。

2讨论

1.不稳定性骨折的诊断标准

我们以于胜吉、蔡锦方主编的腕关节外科为标准[5]

①桡骨远端骨折背(掌)侧皮质粉碎,关节面移位大于2mm;②掌倾角向背侧倾斜超过20~250;③桡骨短缩大于5mm;④复位后不稳定,易发生再移位。

2.1复位机理

韧带整复原理是骨外固定器跨腕关节固定治疗桡骨远端骨折的核心,由Vidal[6]最早提出。腕部韧带是实施韧带整复原理的基础:腕部外周韧带包括腕腹侧腕横韧带及背侧伸肌支持韧带,在高能量创伤致桡骨远端发生骨折时可以限制骨折片向四周崩裂,同时掌、背侧肌腱在牵引下可产生张力,与其一起形成内置夹板,起聚拢骨折片的作用。腕骨间韧带包括舟月韧带、月三角韧带、弓状韧带及远侧列腕骨间韧带,它们把腕骨连成一体,保证腕骨的桡腕关节面的平整,成为桡骨远端关节面复位对合的模具。这一原理,其实与中医“筋能束骨”的原理是一致的。因此根据这一原理,我们认为在严重粉碎性骨折中不要轻易采用切开复位的方法,以免破坏韧带和关节囊的完整性而导致骨折的不稳定。

采用动力型外固定支架可以对抗前臂肌肉的牵拉,避免骨折的再度移位;并通过支架的有效牵引,粉碎性骨折尤其是关节内骨折可利用粘附在碎骨块上的韧带或关节囊轴向牵引,可协助骨折复位并持续维持其复位效果,而桡骨远端掌背侧均有强有力的屈伸肌腱贴近桡骨,当两侧肌腱及其他软组织被拉紧时,可起到夹板作用,从而防止发生再移位和畸形愈合。

2.2骨折复位技巧

①在外固定支架治疗桡骨远端骨折过程中,我们应该牢记,支架只能起维持复位的作用,而不能起复位的作用。因此手法复位是关健。我们体会,对骨折块较大者,可釆用在牵引下与骨折移位相反的方向进行整复,而对于粉碎性骨折,特别是关节内粉碎性骨折,切忌釆用暴力手法复位,如“折顶法”、 “牵拉旋转折顶法”、“划弧形成角反折复位法”、“反折造角法”等强力手法。因为暴力手法可使粉碎的骨折块突破腕部肌腱、韧带、关节囊的限制,骨折片向四周崩裂,使骨折复位不良,尤其是关节面不平。绝大部分桡骨远端骨折能够应用闭合复位方法获得满意的复位。      ②外固定架对于远端粉碎骨折块中无韧带附着者则无复位作用,且难以使塌陷的关节面骨块复位,不能纠正掌、背侧的移位,因此,我们采取在手法整复基本恢复桡骨远端长度的基础上,对于关节面或骨块间不平整,无法通过闭合手法复位者,应用克氏针闭合撬拨复位的方法,以纠正部分骨块的分离和短缩移位,这样可能最大程度地恢复短缩的桡骨长度、塌陷的关节面及异常的掌倾角及尺偏角。

2.3外固定支架固定与辅助固定

桡骨远端骨折最常见的并发症是骨折端的再移位。外固定支架固定后仍不能保证骨折端的再移位,尤其是“崩解样”粉碎性骨折。因此我们除了用外固定支架固定外,添加一些辅助措施。

①桡骨远端不稳定性骨折最常见表现形式为背侧皮质的不稳定和移位。加用克氏针固定能减少骨折块的移位并增加关节外骨折的稳定性。Lin等[7]回顾分析比较了两种治疗方案:20例单用外固定支架和36例外固定支架加用克氏针,结果显示:单用外固定支架仅能恢复桡骨高度和桡倾角,但对桡骨远端断片的掌倾角收效甚微,加用克氏针后三者均可得到满意的恢复,最后的功能恢复也较单用外固定支架为好。因此,对于背侧不稳定者,我们应用克氏针固定。方法是:闭合复位或用克氏针撬拨复位后,用2-3枚克氏针交叉固定于骨折近端,使骨折块稳定。

②对于部分关节面压缩,骨块向掌背侧爆裂的患者,由于干骺端粉碎严重,骨折块间极不稳定,即使外固定支架加克氏针固定,仍旧不能保证骨折端稳定者。我们在外固定支架固定的同时,常规应用牚背侧小夹板固定,可以提供骨折块的稳定,防止骨折块的再移位,在我们的一些病例中具有非常好的效果。

2.4关于并发症

    临床上常见的并发症除了上面讲的骨折再移位外,其它并发症有关节僵硬、第二掌骨骨折、桡神经浅支损伤、针道感染、Sudeck骨萎缩等。

关节僵硬包括腕关节僵硬和牚指、指间关节僵硬。牚指、指间关节僵硬主要 与早期肿胀、缺少活动有关,只要早期抬高患肢、早期活动手指大多可解决问题,这正是外固定支架的优势,在我们的病例中,出现牚指、指间关节僵硬的病例是很少,主要出现在反射性交感神经营养不良的病例中;

腕关节僵硬与三个方面有关:骨折后出现的关节囊的纤维化、外固定器在腕关节的过度牵引和较长时间的固定。我们认为加用克氏针固定和加用小夹板外固定可以减少外固定器的牵引力量和提早松开外固定器的球关节,早期功能锻炼有利于减少腕关节和牚指、指间关节的僵硬。

外固定支架拆除后及时应用中药熏洗也是减少关节僵硬的良好方法之一。

第二掌骨骨折,在我们的病例中发生一例。可能与骨质疏松和螺钉粗有关。防止方法主要不术中小心操作,常规备用细螺纹针。如术中出现第二掌骨骨折,可改固定在第三掌骨。

桡神经浅支损伤,在我们的病例中发生一例。在桡骨部上钉时切开皮肤后用钝性分离的方法和使用套洞可避免。

针道感染是外固定支架治疗骨折的最常见并发症。针道感染问题有报道到高达38%[8]。只要注重针孔护理,如出现感染迹象,及时处理,一般不会形成严重后果。我们的病例中有9例出现针孔感染,经及时针对性的治疗,未形成骨髓炎等严重后果,对最终治疗结果亦无影响。

[1]  Trumble TE,Culp RW,Hanei DP,et al,Intra–articalar fractures of the distal aspect of the radius.Instr Course Lect 1999;48:465–480

[2] 刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准. 清华大学出版社,2002,第1版,37-38

[3] Stewart HD,Innes AR,Burke FP. Functional cast-bracing for Colles’ fractures. A comparison between cast-bracing and conventional plaster casts. J Bone Joints Surg(Br), 1984,66:749-753

[4] 蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准.人民卫生出版社,2005,第1版,37

[5]于胜吉,蔡锦方,主编.腕关节外科.北京:人民卫生出版社,2002,第1版,249

[6] Vidal J. New method of treatment of comminuted fractures of low of the radius:ligamentary taxis, Acta Orthop Belg,1977,43:781–789

[7]  Lin C. Sun JS, Hou SM. External fixtion with or without supplementary Kirschner wires in the treatment of distal radial fractures. Can J Surg 2004,47(6):431-7

[8] 傅中国,姜保国,张殿英,等.尺桡骨远端粉碎性骨折外固定架的应用和临床观察[J].中国矫形外科杂志, 2001, 8(6): 554-556.

张惠法
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