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原创 应用胰岛素快速控制血糖可引发急性痛性神经病变

张会峰 主任医师 河南省人民医院 内分泌科
2013-09-21 3147人已读
张会峰 主任医师
河南省人民医院

   胰岛素是重要的降糖药物。在很少情况下可以引起神经病变。很多医生可能遇到过,但不知什么原因,不知如何处理,不知预后如何。国内没这方面的报道。我在临床过程中发现几例。总结5例,进行了分析,得到国内同行专家们的好评。在国内内分泌最权威的期刊<中华内分泌代谢杂志>加急发表了,以提高全国糖尿病医师对这方面的认识。下面我再简单介绍下这方面的研究。河南省人民医院内分泌科张会峰

  我的一个病人情况是这样的。病例 男,31岁,BMI 21,2年前确诊为糖尿病,口服药物治疗,未饮、运动控制,未监测血糖。40天前测HbA1c14.3%,糖化血清白蛋白:597μmol/L,应用胰岛素泵控制血糖,血糖控制稳定。25天前出现腹部及臀部烧灼样、有时为跳动样痛,逐渐延及全身,双侧前臂及手部最轻。疼痛持续存在,注射胰岛素后感觉疼痛加重,难以忍受,辗转体位。行脊椎MRI等检查,排除腰椎、颈椎等脊椎病变导致的神经痛。四肢MCV+SEP未见异常,震动感觉阈值正常,给予弥可保,硫辛酸及杜冷丁等药物,无好转。常疼痛难忍,夜间明显。测HbA1c10.1%,糖化血清白蛋白:312μmol/L,尿白蛋白肌酐比11.6mg/g,应用羟考酮、加巴喷丁可明显缓解,但缓解时间较短,见医生易诱发,给予坦度螺酮、氯硝西泮,同时心理暗示治疗,病情明显好转。1月后疼痛完全缓解。

   这个病人的神经病变就是胰岛素应用后血糖讲得太快引起的。

  1933年,Caravati是第一个描述胰岛素性神经炎的人,对糖尿病人进行胰岛素治疗后立即出现疼痛性神经病,这种综合征的症状包括手足烧灼样疼痛,足多于手,感觉异常和触痛;疼痛限制正常功能,并且常常干扰行走和日常活动。胰岛素性神经炎可能也与快速的体重减轻和严重的焦虑有关(糖尿病神经性恶病质)。胰岛素性神经炎是自限性的并且对简单的对症治疗有应答。其他几位临床大夫也报道了类似的病例,然而对于这种现象发生的病理机制的研究报告极少,推测与代谢变化、血管变化、神经变化有关。

本人研究发现快速血糖控制引起的急性痛性神经病变与血糖控制太差引起的急性痛性神经病变有所不同(比较见表2),这种现象可能与血糖骤降致血浆渗透压改变过快有关。其机制为,神经元的ATP酶(Na-k泵)调节周围神经组织的大部分能量利用,ATP酶复合物不是由胰岛素直接调节的,而是由高血糖和接下来的一系列代谢活动所调节的,这种系列代谢活动包括由葡萄糖转化成山梨醇和其它ATP酶调节剂的累积,比如肌醇。ATP酶复合物的失活引起急性神经损害和神经传导阻滞,可使轴突内钠离子浓度增加5倍,再加上细胞内山梨醇的累积,可导致渗透压的增高。根据高血糖引发的代谢改变,并且快速纠正高血糖也可发生类似的生化改变,可以部分解释患者发生的胰岛素性神经炎。

部分研究发现在由快速血糖控制引起的急性痛性神经炎的患者,神经外膜的营养血管解剖是异常的,这种情况先前曾被认为是纯粹的新陈代谢缘故。Tesfaye曾报道5例应用胰岛素治疗出现胰岛素神经炎的病例,其中一位发展成了严重的自主神经病变。神经摄影可以看到丰富的神经外膜营养血管,但是这些血管有严重的异常,即在所有病人中出现了小动脉衰减、曲折性和动静脉分流。在3个患者中观察到了增殖的神经新血管,这些血管和在视网膜中发现的有惊人的相似,且比正常的血管更容易漏荧光素;同时也观察到了静脉扩张或曲折,这在合并有严重自主神经病变的患者中间是很显著的。神经外膜动静脉分流的存在和一个好的类似视网膜新血管的血管网络,可能导致了一个窃取效应,这表现为神经内膜的缺血。这个过程在神经痛的发生中可能是很重要的,并且进一步支持血管因素在糖尿病神经病变发病机制中重要性。这项研究表明胰岛素神经炎患者神经外膜血管形态学有明显的异常,这支持了微血管因素在糖尿病性神经病变发病机制中是一项重要因素的观点。

快速血糖控制引发急性痛性神经病变的病例报告中,儿童患者的报告鲜见。Jennifer认为是胰岛素的免疫反应是快速血糖控制引发急性痛性神经病变的机制之一。胰岛素自身抗体可能像免疫学机制已证明的抗磷脂抗体一样是神经病变的基础。

已经知道,神经纤维的自发性去极化可引起麻木、感觉异常和疼痛。在这种情况下,神经病变引起的疼痛的急性发作可反应已被损坏神经纤维的修复与再生,同时反应着病情的好转。曾有人提出,病变初期采取良好的治疗措施可以促进轴索的再生,轴索再生过程中出现的芽突,其引发的异位神经冲动是引起疼痛的原因。Asbury[13]描述这种疼痛为“钝性触物痛”,是由微纤维神经元的无髓鞘轴索芽突(再生)的超兴奋性引起的。这种微纤维神经元,常常被糖尿病多发性神经病变、调解皮肤针刺、温度、自主功能所影响,尽管在患者中这些功能本身并没有减弱。因此,神经再生可能是对发生的胰岛素性神经炎的一种不完全解释。

本人发现几例全是男性中青年,复习有限的几篇文献也是男性中青年发病居多,是否为普遍现象,需大样本调查方能做结论。如为普遍现象,需进一步探索其发病机制。临床医师对快速血糖控制引发急性痛性神经病变和血糖控制差引起的急性痛性神经病变认识不清的话,易混淆。把二者有一定的相似处和区别,本作者做了总结,见表2。

  目前,关于快速血糖控制引发急性痛性神经病变的病理机制暂不明确。这种综合征可能的病因包括神经变性、代谢异常、神经组织周围的神经内膜的血流动力学改变,或者是对胰岛素的免疫的反应。作为临床大夫,在降低血糖时,需根据病情,掌握适当的速度降血糖,尽量避免快速血糖控制引发急性痛性神经病变。 在今后的工作中,我们需多总结类似的病例,总结规律,研究其病理机制,寻求避免出现及治疗的有效方法。

 

快速血糖控制和血糖控制太差相关的急性痛性神经病变的比较

 

快速血糖控制引起的急性痛性神经病变

血糖控制太差引起的急性痛性神经病变

 

1. 均可发生在1型和2型糖尿病患者

2. 疼痛表现为:灼烧痛,感觉异常,痛觉异常,症状夜间加重;常伴抑郁

3. 感觉减退或缺失无运动体征

4. 神经传导正常或轻微的异常;通常10个月内症状完全的缓解。

 

 

1. 出现于应用胰岛素或其他降糖药物治疗血糖得以控制后2-4周内

2. 出现症状期间体重不下降

1. 引起的急性痛性神经病变的发生与血糖得以控制无关联

2. 严重和突然的体重减轻

 

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张会峰 主任医师

河南省人民医院 内分泌科

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