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张徽声 三甲
张徽声 主任医师
黄山市人民医院 肿瘤科

一位多发骨转移癌患者的综合止痛治疗体会


患者病历资料
宋某某 女性  46岁 教师 住院号 106403
主诉:胸背疼痛3月。
简要病史:2009年9月出现胸背疼痛,纳差乏力,考虑肋软骨炎,在骨科予相应治疗无效。11月行胸部CT检查发现胸腰椎体、锁骨及髂骨融骨性破坏。11.28行左锁骨上淋巴结活检术,术后病理示:左锁骨淋巴结转移性低分化腺癌。ECT及PET-CT检查示:多处骨转移。后在外院行TXT+DDP化疗2周期,以及89sr(锶)内照射治疗,后服用吗啡缓释片30mg q12h。2010.2初出现头痛和复视,头颅MR示垂体不规则增大,视交叉受压。赴外院行γ刀治疗后返院。黄山市人民医院肿瘤科张徽声
入院时体检
 体检:卡氏评分:60分,神清,精神差,强迫性半靠位,贫血貌,浅表淋巴结阴性,左下肺呼吸音消失,右肺呼吸音粗。心率95次/分。头部、颈部、腰部活动受限,脊柱多处压痛(+)、叩击痛(+)。
入院后主要实验室检查
血常规 WBC6.5*10^9/L RBC 3.66*10^9
 肝功能 肾功能 :ALT 72.4U/L SB IB cr BUN正常.
血电解质:钾3.9mmol/L钠130.1mmol/L
 钙1.85mmol/L
心电图示:1 窦性心动过缓; 2 T波改变
入院后病情发展及诊治经过
2.16-2.20 行TXT+DDP化疗。化疗后因胸背部疼痛以及活动受限,采用局部放疗,以姑息止痛,控制病灶。期间配合甘露醇加地塞米松静滴。经过放疗后及吗啡缓释片加量,仍有疼痛,加用卡马西平100mg bid 2天后,疼痛基本缓解。4.9出现不明原因过敏,从嘴角开始至全身出现皮疹,口腔严重溃疡,白细胞红细胞以及血小板下降,合并肠道以及肺部感染。体温持续在摄氏度39.0以上,经泰能 氟康唑等抗感染治疗后,体温下降。现口腔严重难以进食,采用利多卡因含嗽以及锡类散 西园喉科配制药粉喷洒止痛。
ECT 09-11-25


     
提示颈、胸、腰椎、肋骨、肩胛、髂骨等多处骨破坏。
PET-CT
PET-CT

 

 

显示为颈7, 胸 2、4、7、9、10 ,腰4等多椎体骨质破坏。

患者疼痛评估
程度 患者是被动体位,难以站立和平卧,疼痛影响睡眠,属于重度疼痛。
部位 全身多处骨疼痛,以腰背部、左上肢、后期口腔为重。
性质 以持续性慢性疼痛为主,时而有爆发性疼痛。
既往服用镇痛药史:布洛芬、去痛片、 双氯酚酸钠等,效果不佳。
原因分析 骨转移病灶区的破骨细胞活性增高,局部前列腺素及炎性因子增多是导致骨疼痛的因素。腰背部疼痛系神经受压或侵犯。口腔内疼痛系粘膜溃疡导致。
针对疼痛采取的治疗手段
化疗
放疗及核素治疗
激素治疗
甘露醇脱水治疗
双膦酸盐治疗
中医药治疗(汤剂口服+外用膏贴)
止痛药物治疗
心理安慰及开导
其他治疗(抑酸、抗炎、镇咳对症)

一  化疗
采用了TXT+DDP化疗,是针对全身骨转移病灶的病因治疗,可有效减轻疼痛,但随着肿瘤的复发和进展疼痛复发率高。本患者经过几次化疗后胸部疼痛有所减轻。但是因为患者体质下降以及骨髓抑制等副作用的出现,无法继续进行。
二  放疗以及核素治疗
1  入院前已行89sr(锶)内照射,对全身骨疼痛的缓解起到一定的作用,对病灶有一定的治疗效果。本治疗对于常见肿瘤骨转移的疼痛缓解有效率分别为:肺癌86.7%,乳腺癌89.4%,前列腺癌95%,鼻咽癌92%,直肠癌87.5%,食道癌80%,原发病灶不明的骨转移可达到83.3%,也可与唑来膦酸类药物协同治疗增加疗效。间隔3-5月可重复。
2  伽马刀治疗垂体病灶,明显地缓解了头痛,复视消失。
3  胸腰椎部位放疗,对于病灶的控制作用明显,照射部位疼痛明显减轻。 (放疗初期有疼痛加重情况,估计和神经水肿有关。)
三  激素及甘露醇治疗
在头痛时采用激素加甘露醇治疗,脱水,降低颅内压,起到良好的治疗效果。但是只是短暂应用,暂时减轻头痛,需配合其他治疗一起。
在胸腰椎放疗的早期,疼痛加重,采用激素加甘露醇,以减轻肿瘤压迫神经以及神经自身水肿导致的压迫。
四 双膦酸盐治疗
采用了第三代唑来膦酸,每月一次,一次4mg。连续使用了5次。配合全身放疗起到较好的止痛效果。 
    双膦酸盐是一类结构与焦磷酸类似的盐类,对骨组织有选择性吸附作用,通过防止羟灰石结晶溶解和直接强力抑制破骨细胞活性来控制骨破坏,延迟和防止骨转移的继续恶化。 
 
五 中医药治疗
采用了口服中药汤剂
 补肾填髓,强筋壮骨,扶正固本;解毒通络止痛以治标急。

外用膏贴
  蟾乌巴布膏外用对于局部疼痛效果尚可。
六 止痛药物治疗
止痛药物加减调整经过
2.9-2.17   美施康定30mg q12h
2.17-2.27 颈背部疼痛 美施康定60mg q12h ,消炎痛25mg tid.
2.27-3.29 放疗才开始疼痛未控制,并且因为放疗搬动疼痛有所加重 美施康定90mg q12h
3.12-4.7  出现背部电击样疼痛 卡马西平100mg tid
3.29-4.13 放疗起效疼痛减轻 美施康定60mg q12h
4.7-4.14  仍有偶发背部电击样疼痛 卡马西平200mg tid
4.14 因过敏性皮炎停用全部口服的止痛药物

其夜间常间断使用吗啡针10mg皮下注射,或泰勒宁5mg口服,或双氯芬酸钠1枚塞肛。
美施康定剂量调整过程
日期           疗前NRS           剂量调整                    疗后NRS

10.2.9            6             美施康定30mg   q12h        2
                                      

10.2.17          4            美施康定60mg  q12h          1
                                    +吲哚美辛25mg tid

10.2.27           5           美施康定90mg  q12h        2
10. 3.12          4           卡马西平100mg tid           3
10.3.29           2           美施康定60mg  q12h        2
10.4.7             3           卡马西平200mg tid            1
10.4.14                        全部口服药物停用。

七 心理安慰及开导
会减轻心理问题对疼痛的影响,可提高镇痛效果和患者的生命质量 。
八 其他治疗

潘托拉唑抑酸,减轻胃酸导致的烧灼痛。
各类抗生素抗感染减少炎症带来的疼痛。
可待因镇咳,减轻激烈咳嗽引起的牵拉痛。
利多卡因含嗽,局部止痛良好起效快,维持时间不长。
黄山西园喉科中药秘制配方,喷洒患处,促进粘膜修复。
磺胺嘧啶银、红霉素外用皮肤破溃处。
治疗体会        ------个体化综合治疗至关重要
  综合地运用了化放疗、核素治疗、甘露醇激素治疗、双膦酸盐治疗,合理及时地调整吗啡类药物的剂量,并适时加用卡马西平消炎痛,引进中医药的汤剂口服和外用膏贴,配合心理安慰开导的干预措施。在抑酸、抗炎、镇咳等对症治疗配合下,使得患者复合多发性疼痛得到良好的控制。

谢谢!

张徽声
张徽声 主任医师
黄山市人民医院 肿瘤科
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