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他山之玉

邱健行治疗血小板减少性紫癜经验介绍

发表者:张徽声 706人已读

原发性血小板减少性紫癜( ITP) 是一种由多种因素引起的血小板免疫性破坏,血小板计数降低,以广泛皮肤黏膜或内脏出血,并伴有血小板自身抗体产生为特征的出血性疾病。本病在中医学属血证、紫斑、虚劳等范畴。中医药治疗ITP 有改善出血症状、无明显毒副作用、疗效稳定、复发率低等优点,因此,越来越受到人们的重视。邱健行教授是广东省名中医,全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,中华中医药学会内科学分会瘀血证专业委员会副主任委员。邱老从医40 余年,对血液系统疾病尤其是血小板减少性紫癜的诊疗有丰富的临床经验。中医人网站特转载戈焰,赖英哲执笔的经验整理如下。中医人网站(www.tcmer.com)收集整理.黄山市人民医院肿瘤科张徽声

 

1 辨证求因,明晰病机

 

1. 1 脾气虚损,血失统摄邱老认为,血小板减少性紫癜的主要病机之一是脾气虚损,不管是在急性期抑或是慢性期均会存在。《难经》曰: “脾主裹血”, 《金匮翼》曰: “脾统血,脾虚不能摄血”。在症状上,由于脾气虚血无所主,脱陷妄行,溢于肌肤皮下,发为紫癜之病。病程日久,则出现气损及阳而见脾阳虚弱的病机。

 

1. 2 血热阴伤,外风化热邱老认为,血热内盛是本病的另一个重要病机。《血证论》说: “血病即火病矣”, 《济生方》亦说: “血之妄行,未有不因热所发, 盖血得热则焯溢”。血热伤阴,又可导致阴血耗伤、阴虚内热病机的出现。但此时血分之热并非单纯内因所致,亦有外风化热之由。风与火均为阳邪,可以兼化。风邪入内化热动血,亦是血小板减少性紫癜的重要发病因素。正如《临证指南医案·吐血》所说:“若夫外因所起,阳邪为多,盖犯是病,阴分先虚,亦受天之风热燥火也。”且血小板减少性紫癜发病前每有外感风邪之症状,发病后病情变化迅速,可见紫斑成片、鼻齿衄血甚或脑出血等,均符合风善行数变之特点。故可概括为阴虚血热———外风化热之病机。

 

1. 3 精血亏虚,瘀血内阻邱老认为,随着血小板减少性紫癜病情的发展,到了中后期,出血日久易致血虚。肝藏血,肾藏精,精血同源。肝血虚则影响及肾,肾精不足又无以化血养血,恶性循环,导致精血两亏病机的出现。血虚而脉络失充,加之原先溢于脉外离经之坏血,均可加重血之瘀阻,导致再出血。正如《血证论》云: “经隧之中既有瘀血踞位,则新血不能安行无恙,终必妄走而吐溢。”如此又有精血虚———血瘀之病机存在。中医人网站(www.tcmer.com)收集整理.

 

2 紧扣病机,辨证施药

 

2. 1 健脾补气,温煦脾阳邱老认为,脾气虚损是本病的重要病机,故健脾补气是治疗的关键。《血证论》指出: “血之运行上下,全赖乎脾……故治血者必以治脾为主。”在此健脾益气作用有二: 一为恢复其统摄之功而使血不外溢; 二是脾气健旺则生化有源,奉化为赤以补充所失之血。在用药上,邱老喜用黄芪、仙鹤草。并以大剂量黄芪配合当归,取当归补血汤之意而健脾补气生血。黄芪既能健脾补气,又有固摄之功,在非急性期可大剂量应用,用量一般为20 30g,大剂量可用至60g; 仙鹤草能健脾补虚治劳伤脱力,又能收涩止血,性味平和,亦可重用至30g 以上。还可选用党参、太子参、白术、茯苓、炙甘草之类。这正符合陈修园所说: “必以气分大补之药而方可引血归经。”若患者体质虚弱而又病程日久,并伴有畏寒、神疲、肢冷等症,身上紫斑较多,则又应加用温阳之品,如鹿角霜、炮姜、人参之类以温煦脾阳。特别是鹿角霜一味,为血肉有情之品,能温阳又不燥烈,收敛固摄之力强,对体虚之出血有较好疗效。

 

2. 2 凉血养阴,清热驱风血分热盛伴有阴伤是该病急性阶段较为主要的病机,患者出血较明显,且伴心烦、口干欲饮等燥热之象。邱老认为,治疗应以清热凉血为主,适当佐以驱风之品。凉血以犀角地黄汤加减,犀角用水牛角代替,如要达到同等治疗效果,水牛角用量须为犀角的60 倍,大剂量可用至60g,以清血分之热邪。同时,可加用茜草、紫珠草等,以加强凉血止血之力。紫珠草用量亦须大,可用至30 40g。针对阴伤之虚热,可选用二至丸、玄参、知母等品,特别是二至丸中的旱莲草,既能滋阴,又能凉血止血,用在此恰中病机,可大剂量使用。风邪化热而动血,故驱风之法应用亦很重要,可选用栀子、连翘、荆芥、防风、升麻、蝉蜕等品,使风邪从表而解,避免其入里化热使病情加重,而栀子在此还可用于制当归补血汤等温补药之热,以防其伤阴动血。

 

2. 3 补益精血,慎用活血邱老认为,血小板减少性紫癜到了疾病的中后期,热邪已退而虚证显现,则应适当加用补益肝肾、养血和血之品。精血同源,精足则血足,故此时不宜单纯用补血药,须加养肝肾填精之品,如熟地黄、何首乌、山茱萸、黄精、杜仲等,养血可用白芍、当归、枸杞子、阿胶等。而阿胶为血肉有情之品,现代药理研究[ 1 ]表明,阿胶不仅有较强的补血作用,而且有对抗病理性血管通透性增加的作用,亦可促进钙的吸收及血清中钙质的存留,故在辨证的基础上加用可明显增加止血效果。此正合叶天士所指“肝肾精血不主内守,阳气翔动而为血溢者,药味宜取质静之品重着归下”之意。总之,在辨证基础上加用填精补血之品常能使血小板计数升高,止血效果明显。在治其瘀血时则应选用平和之活血药,顺应血静之性。如犀角地黄汤只稍佐牡丹皮一味活血,此处可用三七、丹参、赤芍、血余炭等,用量不宜过大。邱老对活血药的运用特别推崇三七,认为其性较平和,既能行血活血,促进去瘀生新; 又能止血,有双向调节之功。

 

3 病案举例

 

苏某,女,33 岁,2009 5 15 日初诊。主诉: 双下肢散在紫斑6 年余,加重1 月。患者于6 年前无明显诱因出现全身散在紫斑,当地医院诊断为原发性血小板减少性紫癜。行脾切除术后病情好转,6 年来一直未见有明显出血征象。1 月前因急性胃肠炎而引起血小板减少性紫癜复发,在当地医院住院治疗。检查血小板计数降至5 × 109 / L,遂以大剂量丙种球蛋白冲击疗法配合激素维持治疗,病情好转,出院时血小板计数为330 × 109 / L。出院后患者一直每天以甲泼尼龙40mg 维持治疗,但病情不稳定,再次出现血小板减少,并于行经时出现大出血,复查血小板计数为7 × 109 / L,遂转求中医治疗。诊见: 神疲乏力,面色苍白,少气懒言,稍动则气促,全身可见散在紫斑,量不多,无高出皮肤,心烦眠差,咽喉红,稍有疼痛,大便溏,纳一般。舌暗红、苔薄白,脉滑偏浮。急查血小板计数为10 × 109 / L。中医诊断为血证( 肌衄) ,证属病程日久,脾肾亏虚,固摄失职,又兼阴虚血热,迫血妄行。治宜温补脾肾与清热凉血兼顾。处方: 水牛角( 先煎) 60g,黄芪、仙鹤草、紫珠草、鹿角霜( 先煎) 30g,山茱萸、当归、栀子各12g,熟地黄、生地黄、旱莲草各20g,三七、甘草各8g,阿胶( 烊化) 15g。每天1 剂,水煎服。同时嘱其激素减为半量。患者以上法中药加减治疗近3 月,至8 10 日复诊: 精神状态及气色均无异于正常人,身上、四肢之出血斑已消退,无感特殊不适,舌暗红、苔白,脉浮略滑,但已较缓和。甲泼尼龙已改为每天4mg,口服。就诊以来血小板计数稳定上升,月经量及周期未再出现异常,当天复查血小板计数为243 × 109 /L。邪热已清其大半,证以脾气亏虚,肝肾不足为主,治应加强补益之力,兼以凉血,处方: 黄芪、党参各30g,紫珠草、杜仲、熟地黄、水牛角( 先煎) 20g,茯苓、白术、阿胶( 烊化)15g,赤芍、升麻、牡丹皮、枸杞子各10g,炙甘草6g。每天1 剂,水煎服。配合甲泼尼龙,每天4mg,口服。本文由中 网站(www.tcmer.com)收集整理.

 

9 7 日复诊: 精神状态佳,身体未见有出血斑点,月经正常,稍有咽干咳嗽,无痰,舌暗红、少苔略干,脉滑较缓和。当天复查血小板计数为293 × 109 / L。此时邪气方去而脏腑亏虚,治以补益肝脾肾三脏为主,巩固疗效。处方: 黄芪、党参各30g,炙甘草、杜仲、阿胶( 烊化) 20g,升麻、茯苓、白术、枸杞子、桔梗、熟地黄、黄精、山茱萸各10g。每天1 剂,水煎服。并嘱其停服激素。随访至2009 11 月,患者已未再服用甲泼尼龙片,血小板计数稳定在200 × 109 / L 以上,身体无出血斑点,无感特殊不适,仍单纯服中药以巩固疗效。中 医人网站(www.t cmer.com)收集整理.

 

: 本例患者急性期治疗须以清热凉血为法,务使邪去而正安,以犀角地黄汤加减。考虑患病日久而体弱、出血斑较多,故加用鹿角霜以温阳益气。至疾病中后期,邪去大半则转为补益肝肾为主,尤重填精生血。而健脾益气则贯穿于始终,并佐以平和活血和血之药。经辨证分期论治,终收良效。

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发表于:2014-11-15 23:46

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