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张徽声 三甲
张徽声 主任医师
黄山市人民医院 肿瘤科

慢性荨麻疹的中医辨证思路与治疗体会

    慢性荨麻疹是一种反复发作、顽固难治的变态反应性皮肤病,病因与发病机制复杂,目前西药抗组胺、激素等药物多可暂时控制症状,但停药则易于复发,常可多年 甚至数十年不愈。我们近几年从中医辨证论治的角度对该病进行了较细致的临床研究,取得了良好的远期疗效,已有近50例患者完全停药而不再发作。现将中医辨 证治疗的体会总结如下,供同道参考。黄山市人民医院肿瘤科张徽声

  1. 中医辨证  凸显治疗优势

    近年不少证据表明,慢性荨麻疹是主要由自身免疫因素参与导致的皮肤病,与急性荨麻疹发病机制不同,患者血清中存在抗高亲和力IgE受体的自身抗体、组胺释放活性(histamine-releasing activity, HRA)或抗IgE自身抗体,其激活肥大细胞、嗜碱性粒细胞脱颗粒的途径也明显多于过去所认识到的途径,而且还有很多未知因素参与[2]。慢性荨麻疹与自身免疫性甲状腺炎的密切关系也提示自身免疫机制参与了部分慢性荨麻疹发病。[3]本病目前还没有较好的治疗方法,而且抗组胺药对部分慢性荨麻疹患者无效。

    慢性荨麻疹属中医“瘾疹”范畴,客观而言,本病系内、外因共同作用而发,内因比外因更为重要。对此,《内经》早有明确论述:“风雨寒热,不得虚,邪不能独 伤人。”而对于调整机体内部许多方面(主要是免疫等)的失调或紊乱,由于西药的作用单一,顾此失彼,难以达到综合调节的作用,因而疗效欠佳。而中医在这方 面则优势十分明显,通过辨证论治,虚则补之,实则泻之,乱则和之,利用天然中草药多靶点、多层面的作用,达到调整阴阳、气血,祛除致病因素(六淫)的目 的,使阴阳平衡,气血调和,则外因不能通过内因起作用,疾病也就长期缓解或痊愈。

  2. 证候归纳  源于临床

    荨麻疹的中医辨证分型高等中医院校新世纪规划教材《中医外科学· 瘾疹》分为四型,即风寒束表证、风热犯表证、胃肠湿热证、血虚风燥证,尚不能概括慢性荨麻疹复杂的证型,不利于临床应用。对于慢性荨麻疹的辨证,我们则不 受教科书的约束,完全按照中医的辨证方法进行辨证,然后进行归纳,共形成3种主证,6种兼证,可操作性强,按照这些证型遣方用药,取得了良好疗效。

2.1 风湿热蕴肤证

    主证:好发于青壮年人,风团反复出现,瘙痒,舌质红,苔黄腻,脉滑。

    基本方药:浮萍、蝉蜕、防风、黄芩、栀子、益母草、厚朴、白藓皮、地肤子、通草等。

    兼肺卫不固证:中年以上多发,伴有乏力,易感冒,形体瘦弱或虚胖,动则心悸,脉虚或弱。宜基本方加生黄芪。

    兼卫阳虚弱证:风团夜晚多发,畏寒怕冷,平素感冒多,形体瘦弱,面色不华,舌质淡,脉弱。宜基本方去蝉蜕,浮萍,加生黄芪、制附子、桂枝等。

  2.2 血虚风恋证

    主证:多发于中年以上妇女。临床表现为风团,瘙痒,面色黄白不华,月经量少,心悸乏力,头晕健忘,少寐多梦。舌质淡,苔薄白,脉细弱。

    基本方药:荆防四物汤。

    兼卫阳不足证:畏寒怕冷,手足不温,易感冒,常鼻流清涕,或冬天易生冻疮,面色晦而无华。宜基本方加生黄芪、制附子、桂枝。

    兼肺卫不固证:易感冒,常鼻流清涕,动则心悸汗出。宜基本方加生黄芪、炒白术、炙甘草、生姜、大枣。

  2.3 营卫不和证

    主证:多见于青壮年人,风团反复发作,长期不愈,除风团、瘙痒外,其它无明显不适。舌脉如常。

    基本方药:桂枝汤加白藓皮、地肤子等。

    兼血虚者加当归;兼气虚者加生黄芪;兼内热者,加栀子,等等。

    以上证型源于临床,与教科书明显不同,但按此辨证治疗却多有良效。其与教科书书及当前中医皮肤科界 一般辨证所不同者,主要体现在“湿”与“虚”在慢性荨麻疹形成过程中的重要作用。湿性粘滞,风与湿合,则风邪难去;虚则正不胜邪,风邪稽留。不少情况下, “湿”与“虚”往往同时致病,导致临床表现十分复杂,辨证也极见功力。“湿”与“虚”实际上是导致“风”邪长期留恋的主要原因,也就是说,如果没有“湿” 与“虚”的存在,“风”要么无所依附,要么被正气及时驱除。这里“虚”有四层含义:卫气虚、血虚、卫阳虚、气阴两虚,也可以认为具有“虚”的程度和层次不 同,如卫阳虚重于卫气虚。这些“虚”的存在,是机体正气不足的表现,也是风邪留恋的根源。还需指出的是,在进行中医辨证时,慢性荨麻疹某个证型的症状或体 征并非都要具备,但见几个主要症状或体征即可,不必悉具,完全具备者临床并不多见。

  3. 证候演变  先实后虚

    通过多年的临床观察发现,大多数慢性荨麻疹患者痊愈过程具有一定的的规律,即其证候在治疗开始至治疗结束呈现阶段性演变。通常首次就诊时以以下二种证候多 见:其一,肺卫不固兼有湿热证、血虚证等,舌质红或稍红,舌苔黄腻;治疗一段后,随着病情的减轻,舌质转为淡红或淡白,根据证候的转变适时调整治法和方药 后病情会进一步减轻,否则停滞不前,最终以温阳益气补血法收功者不在少数。笔者体会,慢性荨麻疹病因病机的根本多属阳虚、血虚,而其病起则仅表现出气虚或 兼有湿热,通过补气而“气”恢复以及湿热清除后,阳虚本质才逐渐显现。值得一提的是,临床治疗不能越过气虚、湿热而直接温阳,而只能循序渐进,一步步使疾 病缓解直至完全治愈。其二,风湿热蕴肤证,这种证候约有二种转归:一是通过治疗,风湿热祛除,疾病痊愈;一是通过治疗,风湿热少去,但又出现卫气虚(肺卫 不固)证,而必须在疏风除湿清热的同时加用益气固表药,以竟全功。其证候变化之多端,实难一一详述。但“虚实夹杂”逐渐转为纯虚,或“先实后虚”,是本病 的一大特点或规律,值得进一步探讨。

  4. 中西药配合  提高患者的依从性

    来就诊的患者大多数都已经在多家医院治疗过,对治疗并无多少信心,只是抱着试一试的心态来的。如果此时单纯用中药可能会因起效慢而导致一部分患者失去信 心,放弃治疗或更换医生。因此,中西药配合治疗则可以明显提高疗效,“稳住”患者,待中药起效后再逐渐撤去西药,中药持续服用,直至疾病痊愈。疗程约为2 个月至1年。如果不能取得患者信任,往往半途而废,前功尽弃。对本病患者切忌毫无依据的吹嘘,否则结果适得其反。在治疗过程中,适时调整方药,在已经取得 疗效的基础上鼓励患者,都是最终取得良好疗效的重要保证。

  5. 巩固疗效  愈病之关键

    临床体会,当经过较长时间的治疗后,患者风团完全消退且已连续数天未再出现时,说明疾病取得了实质性的疗效,距完全治愈只有一步之遥。此时应注意巩固已有 的疗效,勉励或告知患者要再坚持治疗1个多月,以免停药过早而致疾病反复。笔者就有这方面的教训,有一患者通过二个多月的治疗,风团已多日未出,非常高 兴,自认为已经痊愈,自行停药并未在再复诊,还主动介绍其他患者前来治疗。可是好景不长,二月后病情反复,风团又起,无奈再次接受治疗,而且疗效较第一次 慢。因此,基本治愈后必须巩固治疗一段,以免复发而致治疗难度增加和疗程延长。

  6. 临床观察

    截止2007年2月,我们以中医辨证,口服中药汤剂治疗为主,皮损严重者酌加抗组胺、激素等短期运用,远期疗效观察期限为停药后3个月~1年。结果  近期疗效的总有效率(痊愈+显效)61.81%;痊愈患者的远期疗效:长期缓解率为86.67%。中期缓解率6.67%,复发率6.67%。可见中西医结 合治疗慢性荨麻疹能显著提高疗效,中医辨证治疗可取得良好的远期疗效。本组观察的亮点在于远期疗效,经检索国内外资料,慢性荨麻疹的远期疗效观察没有超过 3个月的报告。本组治愈并能随访到的患者86.67%均达到长期缓解,最长的1例已有2年半未再复发。目前除1例复发外(未遵医嘱,自以为痊愈而自行停药 2月后复发,后又复治),其他患者均未见复发迹象,而且治疗后体质普遍增强,原有其他疾病也有不同程度的改善或消失。

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张徽声
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