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张徽声 三甲
张徽声 主任医师
黄山市人民医院 肿瘤科

眼科辨证九分法 《中医眼科备读》

《中医眼科备读》 > 卷二 目病条辨 眼科辨证九分法 聂天祥   黄山市人民医院肿瘤科张徽声

眼科辨证方法有多种,各有其特点。《中医眼科备读》卷二目病条辨中采用了九分法,将各种辨证方法有机的结合,使之更切合临床实际。本文阐述了九分法的产生、内容及运用。

 

一.九分法简介

(一)风证

(二)风热证

(三)火热证

(四)水湿证

(五)燥证

(六)寒证

(七)血证

(八)虚证

(九)痰证

 

二.九分法的产生

(一)眼科辨证法复习

常用辨证方法

1)眼科专用辨证法

1)五轮辨证

2)内外障辨证

3)眼底辨证

2)移植于其它学科的辨证法

1)八纲辨证

2)六淫辨证

3)脏腑辨证

4)气血津液辨证

5)六经辨证

6)卫气营血辨证

7)三焦辨证

各辨证法特点

充分体现了中医学说的整体观念,从各个侧面指导着眼病辨证。

各辨证法不足点

1)局限性

2)粗线条

3)较机械

4)过分强调全身证状

(二)九分法的设计思路

以六淫辨证为主体,审证求因为基点。

风证 仍 为 风 证

寒证 仍 为 寒 证

暑证 调整为 风热证

湿证 调整为 水湿证

燥证 仍 为 燥 证

火证 调整为 火热证

说明:减暑证:暑证为发生在夏季的火热证,眼科临床无

特殊性。

列风热证:风热证为风夹热毒证,本属风证的一个

兼证,在眼科临床,特别在外眼病中,占有较大的比重。

水证为气血津液辨证中的水液内停证因水与湿同类,合为水湿证。

突出血在眼的生理中的重要作用,显示血的病理变化在眼科辨证中的重要地位。

重视病理产物辨证,强调眼部检查所见,结合某些西医的病因学说和病理改变。

痰(专列痰证)

瘀血(列于血证中)

水(列于水湿证中)

紧扣辨证大纲

九分法中,风证、风热证、火热证、水湿证、燥证、寒证、血证、痰证可隶属于八纲中的阳证、热证、表证、里证、寒证、阴证及实证,其中有部分涉及虚证,但不能全面展现眼病虚证全貌,故将其专列一个证型。

 

三.九分法内容

(一)风证

1.辨证要点:头痛鼻塞、胞肿而浮、涕泪清稀、沙涩羞明、充血较淡、口不渴、舌淡苔薄。这些特点与寒邪目病基本相似,故可视为风邪夹寒之证。临床可见于单纯疱疹性角膜炎、角膜实质炎、疱疹性角膜炎、流行性角结膜炎、带状疱疹、急性结膜炎、急性前葡萄膜炎等病的初期阶段。

2.风证的眼部独立症状与病变

1)奇痒见于春季性结膜炎(睑结膜型)、沙眼、慢性结膜炎等,特点为外眼不红肿赤烂。

2)流泪为窍虚风袭,激泪而出,于冬季发作或加重,泪点位置正常,泪道通畅。

3)眼肌麻痹发病突然,伴头痛寒热,舌淡苔薄白(多风于炎性者)。

4)口眼牵动、瞬目次数增多风性主动,常辨为内风。

5)外伤(含内眼术后)无感染,剌激症状明显,为风邪乘虚入侵。

(二)风热证

1.辨风热轻重

1)风热轻证

1)结膜轻度充血、流泪、生眵、沙涩、发痒。

2)角膜浅层病变、流泪、畏光、剌痛。

2)风热重证

1)球结膜高度充血,伴水肿出血,眵泪交流,沙涩羞明,痛痒并作,可伴角膜上皮点状浸润或上皮下粗点样混浊。

2)结膜睫状充血,角膜浸润或溃疡,浅层或达浅基质层,色灰白,胞甚肿,不能睁,泪多痛剧,羞明沙涩,可伴鼻塞恶寒发热,口渴,便结,舌红苔薄白。

2.辨各部各病风热证

1)眉骨疼痛:午时尤重,鼻塞黄涕,发热恶风。

2)流泪:泪点周围潮红,结膜充血,发痒生眵。

3)痒:结膜轻度充血,或眦角糜烂,生眵沙涩。

4)眼睑:皮肤红肿痒痛,疱疹簇生,挟湿则水泡晶莹。

5)白睛:疱性结膜炎、浅层巩膜炎初期,流泪、沙涩、胀痛。

6)角膜:参见风热轻证、重证。

7)急性前葡萄膜炎:外风引动内火,表现为胞浮赤痛,泪多羞明,沙涩难睁,眉骨酸痛,烦渴。

8)急性闭角性青光眼急性发作:外风引动肝火,表现为眼珠胀痛,伴寒热、头痛、恶心、呕吐。

(三)火热证

1.外眼火热证

1)眼睑、泪囊、眶部的火热证:多发生于急性化脓性感染,表现为红、肿、热、痛等症状,与一般阳性疮疡证相同,见于睑腺炎、泪腺炎、眼睑脓肿、急性泪囊炎、眶内蜂窝组织炎等病。一般而言,眼睑火热证邪结较浅,泪囊火热证邪结较深,眼眶火热证则邪结最深,其共同特点为易于肉腐成脓。

2)白睛火热证

1)急性结膜炎:充血色红似火,伴出血水肿,或眼睑肿甚,睑结膜伪膜伏盖,剌痛,沙涩,羞明,分泌稠粘,甚则脓样。

2)疱性结膜炎:泡疹较大,或顶部溃疡,充血鲜红,疼痛,沙涩,口渴,有时与风热证区别较难,一般病之初从风热,稍久从火热。

3)巩膜炎:病位深,结节大,充血火红,甚则紫暗,痛甚。

3)角膜火热证

1)溃疡:特点为病位深、面积大、发展快,火热易传入球内。

2)角膜基质层浸润水肿,或内皮水肿,睫状充血重,沙涩流泪。

4)前葡萄膜炎:

1)血热瘀结:睫状重度充血,色暗红,痛甚。

2)血热渗出:前房大量纤维素性渗出,甚则前房积脓。

5)急性闭角型青光眼:特征为火壅、水阻、血瘀。表现为睫状重度充血,色暗红,角膜雾样混浊,瞳孔散大强直,眼压不能控制,头眼痛剧。

2.眼底火热证

1)后葡萄膜炎:特征为血热渗出,表现为视网膜反光增强,黄白色渗出,或灰白色水肿,玻璃体混浊。

2)肝火炎于目系(或热毒直中目系):见于急性视神经乳头炎、视盘血管炎等病,乳头水肿、出血。

3)热郁玄府

1)肝热:见于急、慢性球后视神经炎,眼胀、眼球转动疼痛。

2)小儿热病后余邪未净:见于小儿皮质盲、视神经炎、视神经萎

缩等病。

3.全身火热证

1)常见全身伴发火热证状:口渴,便秘,溲赤,舌红苔黄。

2)常见脏腑火热证候群

1)肝阳上扰:眼胀视糊,头昏头痛,心烦易怒,口苦舌红,或耳鸣,或失寐,或恶心,或面潮红,或腰膝酸软。

2)心火上炎:眼干涩剌病,失眠多梦心烦,溲赤。

(四)水湿证

1.眼科湿证

1)病程迁延日久。湿属阴邪,其性粘滞,不易解散,凡结膜炎、巩膜炎、角膜炎、葡萄膜炎等病经久不愈,应结合眼部形证,考虑湿证的存在。

2)眼科湿证,局部有一定的特征,如痒,眼睑浮肿,分泌物呈白色泡沫样,眼睑皮肤或睑缘糜烂渗出,结膜、巩膜、角膜病灶色晦暗等,临床上特别要重视舌诊,腻苔的出现,对湿证的诊断有重要的意义。

3)湿邪易与热、与风相合为病。

1)湿热证

 糜烂赤肿:可见于溃疡性睑缘炎、或热性疱疹、带状疱疹、

眼睑湿疹等病伴发感染。

角膜溃疡面大,坏死组织色晦暗,或已培养出霉菌。

湿热客于目系,玄府阻滞:可发生于急、慢性球后视神经炎,主要依靠全身辨证,舌红苔黄腻为其重要指征。

2)风湿热证:典型者见于春季卡他性结膜炎混合型,奇痒为风,

红赤结节为热,结膜呈污秽色调为湿。风湿热证还可见于巩膜炎、葡萄膜炎,全身关节痛为其辨证指征之一。

2.眼科水证:多凭眼部形证及根据疾病的病理改变而辨证。表现为眼部组织的水肿和积液。常见于眼睑非炎证性水肿,球结膜水肿,角膜基质层高度水肿(如急性圆锥角膜),中浆、中渗等病黄斑部水肿,视网膜下积液等。开角型青光眼初期,无明显症状,根据病理改变,辨为眼内真气怫郁,开合失度,眼内水液输布障碍,壅滞为患,亦辨为水证。

(五)燥证

1.常见燥证:表现为眼内干涩,多发生于干燥综合征、慢性结膜炎、表层点状角膜炎、视力疲劳等病。眼睑皮肤亦可发生燥热证,表现为皮肤粗糙,渗血,鳞屑附着。

2.辨外燥内燥:外燥为燥热毒邪所客,多伴灼痒、红赤、生眵等症。内燥缘于血虚淮亏,伴泪少及全身燥证,如咽干唇燥、消瘦、心烦、失眠、便结,舌光无苔。

(六)寒证

1.外寒证:多为风寒证,其辨证参见风证。

2.多表现为肝经寒浊之邪上逆,可见于急性闭角型青光眼急性发作,眼压不能控制,头眼胀痛,呕吐频繁,食少神疲,四肢不温,不渴,舌淡苔白。亦可见于闪辉性暗点。

(七)血证

1.眼底出血证

1)辨阶段

1)初期:出血后约半个月;出血量多,色鲜红。

2)宁静期:出血后15—30天;出血不再继续。

3)瘀血期:出血超过1个月;出血灶可呈暗红色。

2)辨病因

1)血热妄行

实火:发病急、出血量多、色鲜红,常见于视网膜静脉周围炎、视盘血管炎(静脉炎)、视网膜中央静脉阻塞、高血压眼底改变等病。

虚火:出血反复发作,可伴头昏耳鸣,五心烦热,舌红无苔等阴虚火旺证候群。常见于视网膜静脉周围炎(反复发作),糖尿病眼底改变等。

2)心气不足,鼓动无力,脉络瘀阻,不循经络,溢于脉外,可

见于视网膜中央静脉阻塞,证见面色少华,心慌心悸,

心律不齐,或束枝传导阻滞,血压偏低,脉细弱。

3)气不摄血:常见于高度近视黄斑出血和盘状黄斑变性伴出血

者。亦见于视网膜出血,长期不吸收,血色较淡,易于反复,伴倦怠,食少,心悸,失寐,舌淡苔薄等心脾两虚见证。

2.血瘀证

1)眼底出血血瘀证:参见眼底出血证。

2)眼底非出血证血瘀证:

1)静脉充盈迂曲,甚则呈蜡肠状;动脉细,反光增强。

2)结合现代医学观点,根据血管的病理改变作出的辨证,见于视网膜中央动脉阻塞、缺血性视乳头病变等。

3)外伤血瘀证:包括眼睑皮下出血及血肿。球结膜下出血,前

房积血,角膜血染,眼底出血、眼肌麻痹及颈动脉-海绵窦瘘等。

4)血瘀变证:瘀阻波及到神水输出之道,则致水液壅滞,常见

于眼底出血并发新生血管性青光眼。

5)眼病挟瘀:风证、风热证、水湿证、寒证、痰证皆可挟瘀,可见睑结膜乳头、滤泡累累,重症角膜血管翳,充血紫暗,血管扩张迂曲及眼肌麻痹等。

(八)虚证

1.结合眼部虚象辨证

1)上睑下垂,属重症肌无力者辨为脾胃气虚,无力升举。

2)角膜溃疡,病灶清洁,凹陷迟迟不愈合,辨为气虚,清阳不升。

3)阅读后视糊,眼球酸痛,常见于视力疲劳,辨为血虚。

4)乳头苍白(主要指炎证后视神经萎缩),辨为精血亏虚。

2.结合病种辨证

1)免疫机能低下,易复发性眼病,如单纯疱疹性角膜炎,慢性葡萄膜炎等,辨为正虚邪恋。

2)退行性、变性性眼病,如年龄相关性白内障、视网膜色素变性、高度近视眼底改变等,辨为肝、肾、脾的虚证。

3.结合眼底病阶段辨证

中浆、中渗、视神经炎等病,病灶逐步吸收,视力未完全恢复,

原证水、湿、热等邪基本消退,可辨为邪去正虚,常为肝、肾、心、脾的虚证。

4.结合全身辨证

根据全身证候群,可辨为相关脏腑的阴、阳、气、血的虚证。

(九)痰证

1.辨有形之痰与无形之痰

眼病无形之痰,常为致病之因,一些较复杂、较难治的眼病,即

所谓怪证顽证常责之无形之痰作祟,全身可见眩晕,胸脘痞闷,苔滑腻等证。有形之痰为眼部水液代谢的病理产物,具有痰的成形、性粘等特征,通过眼部检查可见。

2.眼科常见痰证

1)风痰阻络:见于眼肌麻痹,病程较长者,可根据全身症状,辨为外风挟痰或内风挟痰,有高血压病史者,常为后者的辨证依据。

2)痰瘀互结:可见于

1)顽固性眶周疼痛。

2)视网膜积肥血、玻璃体积血伴机化物。

3)颈动脉海绵窦瘘伴眼球转动障碍者。

3)痰热蒸灼:可见于

1)急慢性葡萄膜炎,角膜大量羊脂样KP,久不吸收。

2)角膜溃疡面坏死组织多且稠粘。

4)痰湿积聚:可见于

1)睑板腺囊肿。

2)中浆、中渗等病的黄斑部渗出斑块。

3)青睫综合征,角膜KP久不吸收。

 

四.九分法的应用

(一)掌握辨病邪与辨病位的关系

九分法辨证着眼于反映病邪性质的证状(症状、体征及某些病理改变),针对病邪的性质指导治疗。如风证的六大证状,可见于眼睑、结膜、角膜、虹膜等组织的炎性病变,治疗时可不结合病位,只针对病邪。但由于眼的各部组织、功能以及与经络、脏腑的联系不同,病邪客于各部的不同的病机,特别是邪从内发时,注重病邪,结合病位,更具意义。

(二)掌握各证间的转化与变化

九分法中各证可因病情发展和治疗的影响,而发生转化。风证(风夹寒证)可部分热化,变为风热证;可全部热化,变为火热证。一些眼病,特别是一些眼底病,随着治疗或病变本身的自限性,邪气渐退,表现出病程中的虚证。这时,辨证和治疗要随之变化。

(三)掌握各证间的联系

九分法中的各证,不是孤立存在的,而是相互有着内在的联系。如血证与火热证,血证与水湿证,血证与虚证,痰证与火热证,风证与痰证,燥证与虚证,虚证与水湿证,水湿证与痰证等等。它们之间或相互影响,或相互兼夹。分别辨证的目的,在于某一阶段以某证为主体,有利于治疗。如火热证与血证,二者常为因果关系(标本关系)。眼底出血大部分原于血热妄行(实火或虚火),当出血量多,以出血为主要证状时,针对血证分阶段进行辨证和治疗。当出血量少,而火热证状明显时,又应从火热证辨证。如视盘血管炎,当表现为乳头水肿,伴少量出血,则从火热证辨证治疗。若是视盘静脉炎,网膜广泛出血,又当按血证辨证治疗,这与标本缓急的理论相符合。

 

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