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张徽声 三甲
张徽声 主任医师
黄山市人民医院 肿瘤科

绒毛膜癌常规诊断和治疗及预后

【概述】

绒毛膜癌(choriocarcinoma)简称绒癌,是滋养层细胞的高度恶性肿瘤。约50%继发于葡萄胎,25%继发于自然流产,20%以上发生于正常妊娠,5%以下发生于早产或异位妊娠等。患者多为生育年龄妇女,少数发生于绝经以后,这是因为滋养细胞可隐匿(处于不增殖状态)多年,以后才开始活跃,原因不明。主要临床表现为在葡萄胎、流产或足月产后阴道持续不规则流血,血及尿中HCG浓度显著升高。60年代以前,该病死亡率很高,近年来化学治疗方案的改进,使绒癌的预后有了很大的改善。    黄山市人民医院肿瘤科张徽声

【病理】

绒癌多发生在子宫,但也有子宫内未发现原发病灶而只有转移灶出现的病例。肉眼观,子宫不规则增大,柔软,表面可见一个或多个紫蓝色结节。切面可见肿瘤呈暗红色、出血坏死的肿块充塞宫腔,或为多数结节浸润子宫肌层,常达浆膜,使子宫体积显著增大,或呈弥漫息肉状布满子宫内膜面,或在内膜和肌层内有小出血灶。肿瘤的特点是呈暗红色、质脆而软的出血、坏死病灶。镜下见,成片增生及分化不良的滋养层细胞侵入肌层和血管。宫旁静脉中往往发现癌栓,瘤组织由分化不良的两种滋养层细胞组成,即细胞滋养细胞和合体滋养细胞。这两种细胞排列紊乱。不同肿瘤中这两种细胞所占比例不同,有的以细胞滋养细胞为主,有的以合体滋养细胞为主,核分裂像常见。绒癌组织无间质,常呈广泛出血坏死,不形成绒毛结构。如发现有绒毛,即使是退化的绒毛,也应诊断为侵蚀性葡萄胎。同时卵巢还可形成多囊性黄素囊肿。

组织学上绒癌与一般癌肿有很大区别,绒癌没有一般所固有的结缔组织性间质细胞,只有滋养细胞、血块及凝固性坏死组织物构成的坏死灶,也没有固有的血管。而癌细胞是直接与宿主血液接触取得营养。

【临床表现】

1:阴道流血 在产后、流产后,特别在葡萄胎清宫后有不规则阴道流血,量多少不定。少数原发灶已消失而仅有继发灶者,则无阴道流血,甚至出现闭经等症状。

2:假孕症状 由于肿瘤分泌的HCG及雌、孕激素的作用,使乳头、外阴色素加深,阴道及子宫颈粘膜也有着色,并有闭经、乳房增大、生殖道变软等症状。

3:腹部包块 因增大的子宫或阔韧带内形成血肿,或增大的黄素囊肿,患者往往主诉为下腹包块。

4:腹痛 是由于癌细胞侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致,或因癌组织穿破子宫或内脏转移所致。

5:转移灶表现  最常见的部位为肺、阴道、脑、肝、消化道等。

⑴ 肺转移 绒癌因其血运转移的特点,故肺部最为多发,因转移的部位不同,可产生不同的症状,如咳嗽、血痰,反复咯血。

⑵ 阴道转移 癌细胞经宫旁静脉逆行至阴道所致,发生率仅次于肺,其特征为紫红色的结节,突出于阴道粘膜面,为柔软而实质的肿块,如表面破裂,可引起大量流血,甚至致命。

⑶ 脑转移 常继发于肺转移之后,是死亡的主要原因,早期出现一过性脑部缺血症状,如继续发展可造成蛛网膜下腔及附近脑组织出血等,从而引起脑疝,病人可突然死亡。

⑷ 肝、肾和消化道转移转移灶小而未破裂出血,不易被发现,若破裂出血,则有相应脏器的症状。

【临床分期】

Ⅰ期:病变局限于子宫(无转移)

Ⅱ期:病变转移至宫旁、附件(近处转移)

Ⅱa:病变转移局限于宫旁、附近

Ⅱb:病变转移至阴道

Ⅲ期:病变转移至肺(远处转移)

Ⅲa: 肺部球形阴影直径< 3cm,或片状阴影面积不超过一侧肺之半

Ⅲb: 肺部阴影超过上述范围

Ⅳ期:病变转移至肝、脾、肾、肠管等器官(全身转移)

【诊 断】

根据临床特点,结合HCG测定、辅助诊断方法及可取得的病灶组织检查,多可获得正确诊断。

1:组织学检查  以组织学诊断为准,绒癌的病理特点是大片增生和分化不良的滋养细胞侵犯子宫肌层和血管,检查未发现有绒毛或葡萄胎样结构,若见到绒毛,则可排除绒癌的诊断。

2:无组织学检查者  凡流产、分娩宫外孕以后出现症状或转移灶,并有HCG升高,可诊断为绒癌。葡萄胎清宫后间隔一年以上发生的,亦诊断为绒癌。

3:怀疑有转移时,可作CT、MRI、B超检查,可显示转移灶,如病灶小则不一定能明确诊断,可做PET-CT检查。

4:若高度怀疑脑转移而CT、MRI、PET-CT检查又不能确定,则行脑脊液与血浆的HCG测定,脑脊液HCG水平:血浆HCG水平>1:60,则示有HCG直接泌入脑脊液,即可诊断为脑转移。

【鉴别诊断】 

绒癌与恶性葡萄胎的主要区别:恶性葡萄胎均发生于良性葡萄胎之后,发病多在半年之内,病检有绒毛结构。绒癌除发生于良性葡萄胎外(多在葡萄胎排出后一年以上),也可继发于流产及足月产之后,病检无绒毛结构。

【治 疗】 

治疗原则以化疗为主,手术为辅,化疗几乎已完全替代了手术,但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。

 1:化疗

 单药化疗

1:5-FU(五氟脲嘧啶) 标准用量26~30mg/kg.d,一般用量600~1 500mg/d,静脉滴注,维持8小时匀速滴注,10天为一个周期。常用于病灶局限在子宫,或转移不超出生殖器的患者。

2:MTX(氨甲碟磷)

(1)15mg/d,静脉或15mg/d,肌内注射,5天为一周期。适用于耐药病例。

(2)10~15mg/d,连用1~3天,总量50mg,鞘内给药。适用于晚期脑转移病例。

3. ACTD(放线菌素D,更生霉素  一般用量400μg/d,维持4~6小时,均匀滴注,10天为一周期。常用于绒癌肺转移者。

联合化疗

首选药物为MTX、VCR、5-FU、ACTD,次选药物CTX、DDP、PYM。必须根据病人的具体情况选择最合适的药物。如5-FU对肺、生殖器、消化道、泌尿系统病灶疗效好,ACTD对肺转移效果好,5-FU和ACTD临床副反应轻,二者联合是治疗绒癌的最佳方案。MTX适用于胃肠、肝、脑等转移灶,虽然疗效好,但副作用大,只在特殊情况下应用,为耐药病例首选药物。

用药原则:Ⅰ期通常用单药治疗;Ⅱ~Ⅲ期宜用联合化疗;Ⅳ期或耐药病例则用EMA-CO方案,完全缓解率高,副反应小。

副反应: 以造血功能障碍为主,其次为消化道反应,肝功能损害也常见、严重者可致死,治疗过程中应注意防治。脱发常见,停药后可逐渐恢复。

停药指征: 化疗需持续到症状、体征消失,HCG每周测定一次,连续3次在正常范围,再巩固2-3个疗程,随访5年无复发者为治愈。

2:手术 病变在子宫、化疗无效者可切除子宫,手术范围主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术,主要切除宫旁静脉丛。年轻未育者尽可能不切子宫,以保留生育功能;必须切除子宫时,仍应保留卵巢。

3:放射治疗 绒毛膜癌放疗敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶,手术有困难或经多个疗程化疗消退不明显者,可考虑放射治疗,用直线加速器X线照射,脑转移者可行全脑照射,不能切除的阴道转移结节亦可用高剂量率后装机局部治疗。绒毛膜癌适宜剂量为3000~4000cGy/3~4周。

【随 访】 临床痊愈出院后应严密随访,观察有无复发。第1年内每月随访1次,1年后每3个月随访1次,持续至3年,再每年1次至5年,此后每2年1次。

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张徽声
张徽声 主任医师
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