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张洪威 三甲
张洪威 主治医师
大连大学附属中山医院 肝胆外科、胆石病微创外科

关于胆囊结石、胆囊息肉等系列知识

1、体检发现胆囊结石怎么办?

这部分群体往往属于“无症状的胆囊结石”或是有症状较轻者,这部分人胆囊功能往往都是正常的,保留胆囊尤为重要。大连大学附属中山医院肝胆外科、胆石病微创外科张洪威

目前,由于胆道内镜技术的成熟和发展,可以采用内镜微创技术:取出结石,保留胆囊,痛苦小,创伤轻,住院时间短(术后3-4天即可出院),恢复快,而且费用与腹腔镜胆囊切除、开腹胆囊切除相当。更重要的是保留了功能正常的胆囊,避免了胆囊切除后的一系列并发症。

 

2、什么是无症状胆囊结石?也需要手术吗?不手术行吗?能采用保留胆囊的方法吗?

在体检、手术、尸体解剖或其他检查中偶然发现,称为“静止性胆囊结石”或 “无症状胆囊结石”, 约有20—40%。以往认为可以继续观察,无需治疗,但是,大量临床资料显示,长期的胆囊结石容易诱发胆囊癌,尤其是女性患者发生率更高。目前,胆道内镜技术可以采用“取出结石、保留胆囊”微创方法,病人可以免受胆囊切除的之苦了。

 

3、胆囊结石是怎么回事?

胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石,主要见于成年人,女性多见,尤以经产妇和服用避孕药物者常见,男女之比约为1:3,50岁时男女之比约为1:1.5,老年人中男女发病率基本相等,这可能与雌激素在胆囊结石形成中的作用有关。

 

4、胆囊结石有什么症状?

约20—40%的病人可以终生无症状,而在体检、手术、尸体解剖或其他检查中偶然发现,称为“静止性胆囊结石”“无症状胆囊结石”

有症状的胆囊结石主要表现为:

消化不良等胃肠道症状:进食后,尤其是进油腻食物后,上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀,伴嗳气、返酸、呃逆等,常常误以为“胃病”。

胆绞痛是其典型表现:也就是我们通常所说的 “胆痛”,常发生在饱餐、进油腻食物后,或是睡眠时发生。疼痛位于上腹或右上腹,呈阵发性,可向肩胛部和背部放射,多伴恶心、呕吐。

 

5、别把胆结石当“胃病”来治疗

由于胆囊结石大多表现为上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀,伴嗳气、返酸、呃逆等消化不良等胃肠道症状,常被误以为“胃病”,用了大量的胃药,不见效,这时候一定要注意检查你的胆囊,超声是你的第一选择!

胆囊结石所表现的“胃病”往往以右上腹疼痛为主,进油腻食物或饮酒加重或诱发,长此以往,慢慢在无意中出现厌油腻食物的饮食习惯,同时有肩胛部和背部放射痛的特点。而真正的胃病(胃、十二指肠炎;胃、十二指肠溃疡)往往进食后腹部不适和疼痛缓解,而且没有放射痛。

另外,很多门诊的临床医生由于专科所限,加之被病人的主诉所诱导,注意力也倾向“胃病”的诊断,又由于胃镜的检查结果通常提示浅表性胃炎,便不加思索就进行“胃病”治疗。其实,胆囊结石、胆囊炎的患者均有不同程度的胆汁返流性胃炎的表现,只有胃镜的这个结论是不够的,一定要仔细问病史和查体,右上腹不适、疼痛,肩背部放射痛,肝胆B超是是诊断胆囊结石的必备条件。

 

6、如何预防胆囊结石的发生?

随着现代生活节奏的加快和工作压力的增加,越来越多的人,特别是年轻人胆囊结石的发生率明显增加,如何预防显得尤为重要。目前,由于对胆囊结石的发生机制不是很清楚,还无法通过控制某个环节进行预防,但是,良好的饮食习惯和健康饮食是很好的方法,三餐规律,少吃含高胆固醇食物如动物内脏等。早餐尤为重要,晨餐含有蛋白、适量的脂肪(如牛奶、鸡蛋、面包等)有助于胆囊中浓缩胆汁的排出,及时更换新鲜的胆汁,避免胆汁的沉积和对胆囊的化学性刺激,从而预防结石的发生。

 

6、长期的肩背部不适、疼痛要注意你的胆囊啦

由于胆囊结石常可向肩胛部和背部放射,在有些病人表现非常明显,误以为是肩周炎,长期进行理疗、针灸、封闭等治疗仍无好转,胆囊结石导致的肩背部放射痛具有疼痛位置模糊不确定、不影响肩关节的活动、局部理疗后效果很快就消失等特点,这就要注意你的胆囊了。一定要超声检查你的胆囊!

 

7、胆囊结石可以药物治疗效果好吗?

目前常用的的药物是鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸,但是,此类药物只适合胆固醇结石,但目前仪器还无法检查准确判定结石的性质,而且此类药物有肝毒性,反应大,服药时间长,价格昂贵,停药后结石复发。

 

8、什么是胆囊息肉?

胆囊息肉是形态学的名称,泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变,可以是球形或半球形,有蒂或无蒂,大多为良性,临床以胆固醇性息肉为多见。

本病大部分是体检时由B超发现的,无症状,个别的有右上腹不适、疼痛、恶心等,但这些往往是有胆囊炎而不是胆囊息肉引起的。

 

9、胆囊结石一定要切除胆囊吗?什么样的胆囊结石需要切除胆囊?什么样的可以保留胆囊?

对于胆囊大小、形态、功能正常的胆囊结石的患者,应该采用“内镜微创保胆取石”的方法。

对于萎缩、壁厚(>0.5cm)无功能的胆囊、可疑癌变、癌变的胆囊应该胆囊切除。

 

10、体检发现胆囊息肉怎么办?

胆囊息肉大多为良性,以胆固醇性息肉为多见,腺瘤是其中的一种,但是其发生率很低,在胆囊切除的标本中的比例只有1.1%,恶变率为1.5%,被认为胆囊癌的癌前期病变,所以胆囊息肉恶性很少见,临床上关注的是容易的恶性变的息肉,目前的检测手段尚无法确定息肉的性质,所以出现了依据胆囊息肉的大小来判定是否要进行手术治疗。但仅凭胆囊息肉直径的大小决定胆囊是否切除的标准,也是个模糊的概念,是不科学的。胆囊息肉大部分是胆固醇息内,是良性的,而对于良性的病变均行胆囊切除是不科学的。

出于保护胆囊功能考虑,避免发生胆囊切除术后的远期合并症,对于胆囊息肉的处理也不一定均行胆囊切除术。

对于胆囊息肉病例可行“内镜微创保胆取息肉”方法,其复发率仅为1%,术中在胆道镜的直视下摘除息内,对于有异议的息肉即刻送冰冻病理活检,若为恶性则行胆囊切除根治,若是良性则保留胆囊,如此避免了绝大部分良性息肉遭受切除胆囊的厄运。此法是根据胆囊息肉的病理性质决定是否切除胆囊,被认为是目前胆道外科临床中最合理、最科学的治疗方法。

 

11、胆囊有什么功能?是可以随意切除的器官吗?

以往对于胆囊功能的了解并不十分清楚,除具有浓缩和收缩功能外,只是一个胆汁的储存器官,不被重视,甚至认为是可有可无。因此,胆囊切除也就无可非议了。随着近年来科学技术的进步和发展,对于胆囊切除术后的种种弊病的大量临床报告,发现胆囊具有复杂和极为重要的功能,不可缺少和替代。随着现代医学展,对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解,除了具有浓缩、收缩和调节缓冲胆道压力的作用外,还是一个复杂的化学和免疫功能器官。不是可有可无的胆囊,而是一个十分重要的消化器官,故不应轻易废除!当然,对于胆囊萎缩,胆囊已无功能,或胆囊可疑癌变者,无疑应该切除胆囊,去除病灶。

 

12、胆囊切除对人体有什么危害?

胆囊切除术后的副作用或坏处应该引起高度重视,它直接影响到病人的生活质量,甚而危及病人的生命。胆囊切除后对人体有何伤害?

1、消化不良,腹胀腹泻

就目前所知,胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学功能和免疫功能。如果胆囊已经切除,此处肝胆汁由肝内排出无处可存,不管人体是否需要,只好持续不断地排入肠道;待到赴宴进食膏粱厚味之时,急需大量胆汁帮助消化,可惜此时体内已无“余粮”相助,身体只好耐受消化不良,腹胀腹泻之苦了

2、胆囊切除术后十二指肠液的胃反流。

胆囊切除术后,胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失,导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠,此时反流入胃的机会增多。导致了胆汁反流性胃炎或食管炎,给病人带来了很多痛苦。

3、胆囊切除术对结肠癌发病率的影响

胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45倍。

4、胆囊切除术后导致胆管损伤的问题

胆囊切除术所带来的合并症在所难免,总有一定的概率;且有一定的死亡率;包括:胆管损伤,肝管损伤,血管损伤,胃肠损伤等等。内镜保胆取石是在胆囊腔内施行手术,根本不可能伤及胆囊周围器官;

5、胆囊切除术后综合征

6、胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高

在胆囊切除以后,胆囊对于胆管内的流体压力失去了缓冲的作用,导致了胆总管内压力增高,引起了胆总管代偿性扩张,从而又使胆总管内的胆流速度变慢,并发生旋涡或涡流,后者是形成胆石的重要学说。如此看来,胆囊切除治疗胆囊结石,倒是避免了术后胆囊结石“复发”之虞,却招来“生长胆总管结石”之祸;哪种结石最具危险?孰轻孰重,不言而喻。

 

13、内镜微创保胆同胆囊切除术有何不同?

关于胆囊结石的治疗方法,在保胆与切胆之间,存在着天壤之别,内镜保胆取石保留了胆囊的生理功能;切胆取石丢掉了胆囊,丧失了胆囊生理功能,可以引起一系列生理障碍,甚至有引发结肠癌的可能;保胆取石术后胆囊结石的复发率并不高(1-7%),已被现代临床揭开这一秘密和证实。保胆取石十分安全,不可能有胆囊切除的那些合并症。

切除胆囊后当然无胆囊结石复发可能;但引发了胆总管结石发病率增高危险;然而胆总管结石的临床危险要比胆囊结石大多了,究竟哪一个合算?

随着现代医学科学技术的发展,对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解,除了具有浓缩、收缩和调节缓冲胆道压力的作用外,还是一个复杂的化学和免疫功能器官。不是可有可无的胆囊,而是一个十分重要的消化器官,故不应轻易废除!当然,对于胆囊萎缩,胆囊已无功能,或胆囊可疑癌变者,无疑应该切除胆囊,去除病灶。

 

14、胆囊切除理论值得商榷

在科学技术高度发展的21世纪,胆囊切除理论100年以后的今天,胆囊切除值得认真商榷,如果以此理论类推,是否应该哪个脏器有结石就应切除哪个脏器呢?今天看来此种主张就显得太残酷,太悲观,太愚昧,太简单了。是否认为肾脏有结石就应切除肾脏,膀胱有结石就应切膀胱呢?显然不对。在刚刚闭幕的全国第十三届胆道外科学术会议上,中国工程院院士,著名肝胆外科专家黄志强教授高度评价了内镜微创保胆技术,教授指出:微创保胆技术是继腹腔镜技术之后的又一件大事,也是中国的一件大事,是二十一世纪的大事,希望大家要认真研究胆囊的功能,要保护胆囊的存在,推动中国胆道外科学的进步。


 

15、胆石病的内镜微创治疗

胆石病是我国较常见的多发病,尤其肝内外胆管结石,其以病变广泛、病情复杂、并发症发生率高、术后残留结石或复发率高为特点的病难治性胆道疾病,传统治疗法主要是肝脏手术和胆管狭窄的成形等。近年随着内镜水平的提高和日臻成熟,胆道内镜微创外科正改变着我国传统胆道外科的格局,胆道内镜不仅仅用于胆囊结石和肝外胆管结石,而且还用于肝胆管结石的治疗,使胆石病的治疗日趋完善,达到规范化、系统化。迄今为止,微创治疗胆石病的内镜主要包括纤维/电子胆道镜、十二指肠镜、子母胆道镜等。

 

16、如何利用胆道镜技术微创治疗肝胆管结石?

传统的手术方法治疗肝胆管结石,术后残留结石的发生率高达30%-90%,且具有很大的盲目性和局限性,可引起胆管损伤、胆道出血、奥迪括约肌和十二指肠损伤等并发症。术中、术后使用胆道镜,对于提高肝胆管结石疗效具有重要的价值,可使胆管结石的残石率明显下降。术中胆道镜取石不但直观胆管的病变,而且对肝内胆管结石手术的术式选择具有指导作用。

术中应用胆道镜的价值在于可观察肝内外胆管的全貌,可在胆道镜直视下取石,较大嵌顿结石,可采用等离子无创碎石。利用胆道镜技术,可改善目前仍常采用的肝外胆管切开取石、引流及胆肠吻合等外科手术的效果。

 

17、手术后留有“胆道残石”怎么办?

对于留有T管的患者,在术后4~6周进行经T管瘘道胆道镜取石,无需麻醉和再次开刀,痛苦小,创伤小,治疗后即可下地回家,大部分可在门诊进行。经胆道镜取石、碎石为肝胆管残留和(或)再发结石治疗的后续治疗,结石取净率可高达97%-99%。

 

18.   何为 “内镜微创保胆取石术”,它与“旧式保胆取石”有什么不同?

内镜微创保胆取石方法是胆道镜技术对胆囊结石治疗的又一新贡献,是胆囊结石治疗方面的新理论、新概念、新发展。由于胆道镜可以进入胆囊进行直视检查,它可以真正确保胆囊内结石是否取净,十分准确,内镜下保胆取石,做到了完全取净结石同时又保留了胆囊,使病人永远“肝胆相照”。

单纯胆囊造瘘保胆取石方法时(下称旧式保胆取石),发现术后胆囊结石极易复发,复发率为80% ~90%;他当时没有考虑到胆囊结石是否真正取净,也从未考虑胆囊功能是否重要,便轻率地做出胆囊结石的治疗一定要施行胆囊切除,不管胆囊有否功能和是否重要,一律切除,忽略了胆囊功能的重要性。

保留胆囊和切除胆囊对于人体具有十分重要的影响。胆囊切除术后对于人体的生理平衡影响很大,体现了胆囊功能的重要性,不能随意切除而应尽力保护。

 

19、“内镜微创保胆取石术”是怎么做的?

采取硬膜外麻醉,右上腹小切口(4~6cm)进入腹腔,直视下提起胆囊底并切一个小孔,胆道镜进入胆囊腔内,在直视下应用取石网蓝取净结石后用可吸收无损伤缝合线缝合胆囊底部的小孔,腹壁小切口不需缝合,只用拉合胶布对合固定即可,术后第1天进流食,下地活动,第2-3天即可出院。

 

20、胆囊隆起型病变(俗称“胆囊息肉”)需要切除胆囊吗?

出于保护胆囊功能考虑,避免发生胆囊切除术后的远期合并症,对于胆囊息肉的处理也不一定均行胆囊切除术。过去仅凭胆囊息肉直径的大小决定胆囊是否切除的标准,也是个模糊的概念,是不科学的。胆囊息肉大部分是胆固醇息内,是良性的。对于良性的病变均行胆囊切除是不科学的。

对于胆囊息肉病例可行“内镜微创保胆取息肉”方法,其复发率仅为1%,术中在胆道镜的直视下摘除息内,对于有异议的息肉即刻送冰冻病理活检,若为恶性则行胆囊切除根治,若是良性则保留胆囊,如此避免了绝大部分良性息肉遭受切除胆囊的厄运。此法是根据胆囊息肉的病理性质决定是否切除胆囊,被认为是目前胆道外科临床中最合理、最科学的治疗方法。

 

21、何为微创外科?何为胆道微创手术?

微创外科 (minimally invasive surgery,MIS)的真正意义在于:减小外科所带来的局部或全身伤害性效应。

我国胆道外科泰斗黄志强院士指出“微创外科的目的是外科病人能达到最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应、最少的瘢痕愈合 、更好的医疗效果 、更短的医疗时间、更好的心理效应”…

对微创外科的这一定义,已被中国广大外科医生所接受。手术是外科治疗疾病的主要方法之一 ,而手术总会给患者造成一定程度的损伤。因此,尽量减少手术对机体的损伤,达到最佳治疗效果,是外科医生应遵循的原则 。

胆道内镜外科(胆道镜、十二指肠镜、子母胆道镜、腹腔镜)是微创外科领域发展最快的技术之一,通过胆道而进入外科领域,被视为一场外科领域的技术革命,微创技术已在胆道外科疾病治疗中占主导地位。

 

22、微创外科技术在胆道外科中的应用

胆道的解剖结构特点使微创外科技术更易开展,胆道系统的管状结构和较表浅的位置,使微创手术入路方便、快捷、安全。微创技术进入胆道主要有 3种途径 :①经皮经肝胆管途径 (术前胆道镜技术、PTCD等);② 经皮经腹途径 (腹腔镜、胆道镜技术等),③经口经十二指肠内镜途径 (十二指肠镜技术、胆道子母镜技术等)。3条途径构成胆道外科疾病微创治疗的系统性。

近20年来,随着新设备和新技术的出现,微创胆道外科技术在胆道疾病的诊断和治疗方面的应用日益成熟。胆道镜技术得到广泛应用,十二指肠镜技术已基本普及,腹腔镜技术得到迅速发展。腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜“三镜”的有机组合已成为诊断、治疗胆道疾病十分有效的微创胆道外科手段。自1987年3月法国医师 Mouret完成首例腹腔镜胆囊切除术 (1aparascopic ch0lecystect0my,LC)后 ,如今Lc已取代经过百年实践考验的传统开腹 胆囊切除术而成为治疗胆囊良性外科疾病的“金标准”。

70% ~90%的肝外胆管胆石治疗均可采用十二指肠镜联合胆道镜完成,而不需要开刀手术。胆总管结石和十二指肠乳头狭窄的大部分病例可采用内镜十二指肠乳头切开(endoscopic sphincterotomy,EST)取石术或气囊扩张取石。经内镜逆行胆胰管造影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)技术的发展,胆道子母镜器械的开发使较大的胆总管结石清除率有很大的提高,EST和经内镜气囊扩张术已成为取石的常用辅助方法,尤其适合于经过多次胆道手术、年老体弱、手术风险较大的患者。直径 >2 cm的肝外胆管结石内镜取出困难时可行碎石治疗,如在B超导向下体外震波碎石、液电碎石或激光碎石,碎石后在内镜下用取石篮将结石取出。70%左右的良性胆道狭窄可用内镜下气囊扩张术或经皮经肝胆管内置导管扩张术治疗。

23、全国胆道外科学组组长董家鸿教授旗帜鲜明:支持微创保胆技术

在全国第十三届胆道外科学术大会上,全国胆道外科学组组长、解放军总医院肝胆外科主任董家鸿教授旗帜鲜明支持微创保胆技术,董家鸿教授在会上明确指出:微创保胆技术为我们治疗胆囊疾病开辟了一条新的途径,这次我们请张宝善教授、刘京山教授在会上介绍微创保胆技术就是希望大家要重视这项技术,研究这项技术。要开展微创保胆技术的多中心研究和观察,使这项技术更加完备,造福于广大患者。

张洪威
张洪威 主治医师
大连大学附属中山医院 肝胆外科、胆石病微创外科
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