发热那点事

发热那点事

发热是我们临床上最长遇见的症状，人的一生之中，几乎每个人都有过发热症状。发热时会觉得浑身乏力、食欲减退、了无兴趣等等。我们常常遇到发热的病人，开头就来一句医生你赶紧帮我退热。在临床实践中，感觉不仅仅是病人对发热有着诸多认识的误区，连有些临床医生都对发热病人的处理存在着诸多问题。经常遇到发热病人给予抗生素、抗病毒、中成药、激素、退热药物一股脑都上的例子，这种不查明病因不求甚解的用药有时候不仅不能奏效，还可能造成严重的过敏反应和病情的扩散。笔者就收治过水痘早期尚未出疹时候使用激素最后导致全身血疱疹播散的病人。对于发热来说，明确病因是最重要的。

发热是临床上最常见的一个症状，它不是一个单独的疾病，只是众多疾病的一个外在表现。常见的发热原因有一百来种，稍微常见一点的有四五百种，有许多导致发热的疾病我作为专科医生都没有听说过，单单一本《实用传染病学》就有一千多页，而这本书仅仅列出了可以导致发热的感染性疾病的一部分，而还有许多可能导致发热的非感染性疾病比这个本书中所列的还要多的多。所以要想找到发热背后的疾病不是一件非常简单的事情，医生需要全面的问诊、查体，有时候还需要做许多的辅助检查，抽血化验、拍片等等，通过全面的综合分析，才可以找到病因，去除病因才能够病愈热退。许多人不理解就一个发热你怎么那么麻烦，许多患者及家属来就诊，第一句话就是“医生他/我烧的好难受，你赶紧给他/我退热”。在很多人看来把疾病诊断清楚似乎并不重要，只要烧退了似乎病就好了，其实有时候退热会适得其反。网络上经常遇到儿科医生吐槽，如果不给退烧或者用药半小时不退热，有些家长直接开打医生，这就使得很多医生为了不被打开始违反用药原则，给病人滥用退热药物、抗生素甚至滥用激素。药物滥用一个是会导致病情的延误、加重，还有就是导致不必要的副作用，例如过敏、例如抗生素耐药等等。对于发热，找到病因，对因治疗才是关键，退热仅仅是治标不治本的表面功夫，而且还可能带来严重的危险，所以不需要急着退热。

先说说急性发热的病因情况。一般短时间内的发热，大多数是各种病原体的感染所致，有病毒、细菌、支原体、立克次体等等，其中病毒最为常见。病毒感染又以呼吸道感染最为常见，也就是大家所称的“感冒”或者“伤风”，普通感冒是由鼻病毒、副黏液病毒等许多病毒种的一种或几种引起的上呼吸道的急性感染，一般可有发热，咽痛，鼻塞流涕，咳嗽等症状，发热一般比较轻，中低热为主，少数人可以为高热，全身症状比较轻，抽血检查白细胞不高，中性比例基本正常，生化指标无特别，胸片无明显异常，一般自然病程7天左右，处理原则是清淡饮食，多饮水，多休息，发热可予以温水擦浴等物理降温为主，高热持续不退的可予以对乙酰氨基酚、布洛芬等适当退热。普通感冒不需要使用抗生素（也就是普通人所谓的“消炎药”），也不需要抗病毒治疗，更不需要热毒宁、痰热清、炎琥宁等中成药注射剂。如果继发了细菌感染，比如出现咳黄色的痰，胸片发现有肺炎，则需要使用抗生素，在专科医生指导下使用抗生素，切不可滥用，疗程大约为7-10天。其他病毒引起发热的常见病因有流感、水痘、麻疹、腮腺炎、流行性出血热、登革热等传染病，一般都会有高热39°以上，有各自的伴随症状，例如水痘全身向心性分布的水疱疹，麻疹为耳后发迹开始逐渐向躯干四肢蔓延的充血性斑丘疹，腮腺炎为耳朵前的腮腺部位的肿胀疼痛但是无红热，这些疾病均没有特效药物治疗，均为病毒感染的自限性疾病，主要的治疗都为对症支持治疗，发热时大多数情况采用物理退热，不需要使用药物退热，抗病毒作用非常有限，没有确切的证据证实抗病毒治疗有效。细菌性感染引起的发热也是比较常见的病因。根据感染部位分类常见的疾病有肺炎、泌尿系统感染、胆囊炎、胃肠道感染、败血症等等，细菌性感染一般发热为高热，伴有各自系统的伴随症状，肺炎有咳嗽咳痰等，泌尿系感染可有尿频尿急尿痛腰痛等等，胆囊炎可有腹痛，败血症可有畏寒寒战（发热的时候发冷发抖）等，辅助检查可见白细胞升高，中性粒细胞比例偏高，C反应蛋白、降钙素原等炎症指标升高，细菌性感染一般无自愈可能，均需要使用抗生素。抗感染治疗有效一般3-5天体温恢复正常，但是体温正常不等于病愈，还有复发可能，要完全恢复需要继续用药至足够疗程，感染指标恢复正常，例如肺炎一般7-10天，败血症则需要2周。支原体感染可有支原体肺炎或泌尿道支原体感染，支原体肺炎是真正的“非典型肺炎”，相对于细菌性肺炎要少见的多，所以才是非典型。一般发热较细菌性感染轻，肺炎咳嗽以干咳为主，无痰，胸片以间质改变为主，需要用大环内酯类抗生素。立克次体感染说一个“恙虫病”，多见于广东广西海南等南方地区，流行于夏季，5月开始，直至10月底结束都可见到，诊断主要靠找到皮肤特征性的焦痂或火山口样溃疡，要注意隐秘部位的查找，头皮、腋下、私密部位都需仔细查看，临床表现为高热，伴随症状不特异，血常规无特异性，可有肝肾功能损害，早期白蛋白低可作为参考指标，早期诊断多西环素治疗为首选，四环素类及阿奇霉素均可选用。

慢性发热一般指超过3周的发热，其病因与急性发热有很大不同，主要病因可分为四大类：感染性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤性疾病、其他类疾病。慢性发热的感染性疾病中，结核感染排在第一位，诊断困难，金标准为细菌学或者病理学诊断，但一般难以做到，尤其肺外结核甚至连感染部位都找不到，一般表现为午后的中低热、盗汗、体重减轻，检查可有CRP、血沉、铁蛋白、血小板等偏高，PPD或结核T-Spot阳性可帮助诊断，大多数靠诊断性抗结核治疗根据治疗效果来反向诊断；在牧区布氏杆菌病较为常见，典型表现为波浪热、出汗、关节疼痛；亚急性感染性心内膜炎在亚急性至慢性发热的病因中，也不少见，诊断主要靠血培养和心脏彩超诊断，次要标准包括发热、心脏基础疾病、血管栓塞表现等等，心脏听诊可有杂音，白细胞一般升高，治疗上一般根据细菌培养结果选用联合抗感染治疗，时间最少4-6周，甚至更长，部分病人需要性心脏换瓣手术。自身免疫性疾病导致发热的主要病种有狼疮、血管炎、成人Still病等，需要专科医生的专科诊断，自身免疫性疾病需要关注有无关节疼痛，皮疹、脱发、口腔溃疡、光过敏等等；肿瘤性疾病中导致发热的最常见为淋巴瘤，需要专科医生的诊断，确诊需要行病理检查，其他肺癌、肾癌等均可导致发热，需要专科检查和诊断；其他类疾病中，慢性发热最常见的为药物性发热，最常见导致药物热的药物有抗生素、抗结核药物、中成药等，没事别乱吃药总是对的。

对于发热，找到发热背后的原因是关键。但是临床上有时候病人确实烧的很难受，需要退热的时候该如何处理是非常棘手的，加上恶劣的医疗环境，让很多医生艰难抉择。一般来说根据患者的病情轻重，发热的程度以及患者有无基础的疾病等综合判断选用退热方式。临床上退热无非就是物理和化学两种方式。一般而言，中低热的病人，一般情况还可以，解释病情以物理降温为主，可以用冰袋、冰帽、温水擦浴、酒精擦浴、退热贴贴额部等，高热的病人，物理降温难以奏效，确实需要退热的，在完善检查的同时可予以相对安全的对乙酰氨基酚、布洛芬等口服，无法口服的可以选用塞肛或静脉用药，在病因没有明确之间，禁用激素，尤其禁用半衰期长的地塞米松；有些病人因基础疾病需要避免使用退热药物的或者退热药物无效持续超高热的可选用降温毯降温机等降温。对病人而言，要积极配合医生查明发热的原因，不要急着要医生退热；对医生而言，要给病人解释清楚发热到底是怎么一回事，查清病因对因治疗才是关键，不要滥用抗生素和激素。在明确病因之前，退热原则汇总一句话：物理降温为主、慎用退热药物、禁用激素退热。