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章建全
章建全 主任医师
好大夫工作室 超声科

三腺结节热消融超微创治疗

一、甲状腺、甲状旁腺、乳腺等“三腺”结节热消融特色专项医疗雏形已经形成

甲状腺、甲状旁腺、乳腺结节样病变的影像诊断手段中,超声影像具有最为广泛的应用和极高的诊断价值。而超声引导下的穿刺活检、穿刺消融治疗更是受到全国乃至世界范围内甲状腺、甲状旁腺、乳腺疾病诊治相关临床学科和基础学科的高度重视,一方面甲状腺、甲状旁腺、乳腺(以下简称“三腺”)疾病在临床上非常多见,而且疾病的种类繁多,病人诊治需求量很大;另一方面,“三腺”所处的部位及其所肩负的生理功能非常特殊,需要在高度保护其生理功能的基础上对美容、美观的心理慰籍给予支持。这就对“三腺”结节样病变的临床治疗尤其是外科治疗手段、技术、方法提出了个体化适应能力强、创伤越轻微越好、保护生理功能尽量最大化的要求。好大夫工作室超声科章建全

二、“三腺”热消融技术手段与设备国产化主导地位进程迅速

超声引导下甲状腺结节热穿刺活检联合热消融治疗从2005年在国内发端起,迄今已经获得了长足的发展,并逐渐演化为“三腺”穿刺活检联合热消融治疗特色专项,近5年在国内普及和传播非常迅速,许多医疗机构竞相开展,受到患者的较高认可。在甲状腺结节热消融治疗的手段中,国际上最早于2001年美国学者使用射频消融,2003年意大利学者使用激光消融。2005年中国学者章建全等研发成功世界上首款用于治疗甲状腺、甲状旁腺结节的微波消融天线针,并将微波消融技术扩展至颈部淋巴结、腋窝淋巴结、乳腺,并对甲状腺结节微波消融针进行改进使之更加适用于乳腺结节微波消融治疗,从而我国的浅表器官热消融技术有了一张世界名片,并使得当今的“三腺”结节热消融治疗格局演变成了微波、射频、激光重新排序的新常态。

三、甲状腺结节热消融治疗临床应用的普及与创新进程迅猛

国内甲状腺结节热消融治疗技术已经在患者年龄、结节数量、结节大小、结节性质、结节功能等各项临床指标方面均不断突破。出现了儿童甲状腺结节热消融、老年性甲状腺结节热消融、特殊甲状腺结节热消融、多发性甲状腺结节热消融、巨大甲状腺结节热消融、分化型甲状腺癌结节热消融,以及甲状腺癌颈部淋巴结转移灶热消融治疗的多向化研究与实践。

有关甲状腺结节热消融治疗的技术、流程、方法、评估体系、并发症预防与处置等等方面,也都日趋有效、稳定、成熟和完善。在临床基础研究方面,有针对消融区免疫分子变化规律的探索,有针对消融区周缘正常腺体组织自我保护的机理探讨,也有针对减轻消融区热损伤粘连的理论和实践研究,还有促进消融吸收的中西医结合手段等一批新颖、先进的技术和理论研究。目前,全国和部分省份已经成立甲状腺结节热消融治疗学组组织,如2013年成立的中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会甲状腺消融分会(章建全任首任主委)、2015年成立的上海市抗癌协会肿瘤微创治疗委员会甲状腺消融学组(章建全任首任组长)、2016年成立的福建省中西医结合学会甲状腺消融分会(王鸿程任首任主委)。此外,已经出版了相关的专家共识和指南,如《中国甲状腺结节热消融指南2013版、2016版》(章建全领衔)、《浙江省甲状腺结节与淋巴结转移癌热消融治疗专家共识2015版》(徐栋领衔)。就当前已经取得经验可以认为,甲状腺结节热消融治疗是顺应病人需求的治疗手段,是有科学技术基础支撑的科学治疗手段,是有安全保障的治疗手段,是真正意义上的微创甚或超微创治疗手段。其临床优势体现在精准、微创、疗效确切、保护功能、复发率低、可重复性强。

四、甲状旁腺功能亢进超声诊断与热消融治疗临床效果日趋显著

甲状旁腺单纯性结节并不多见,但是合并甲状旁腺功能亢进的腺瘤、增生、囊肿并不少见。当前,中国人群中甲状旁腺腺瘤导致的原发性甲旁亢被严重低估了,主要是因为临床表现比较凌乱、不典型表现的患者越来越多,首诊科室繁杂以及首诊医生的专业知识与警惕性不足。但是甲旁亢的临床危害是极其严重的。早发现、早确诊、早治疗的恶性肿瘤诊治原则同样适用于甲状旁腺腺瘤。我国有体量庞大的尿毒症维持性透析患者群,对于他们而言继发性甲状旁腺功能亢进是损害全身多脏器健康的主要原因,而且透析不停止甲旁亢就难以自行消失,更有一部分患者实施了肾移植手术后不再透析了但是甲状旁腺功能依旧亢进,即所谓的三发性甲旁亢。控制继发性甲旁亢是改善尿毒症患者生活质量的必由之路。相比于甲状腺结节的大小,甲状旁腺腺瘤或增生结节通常小得多,虽然99锝显像具有较高的诊断价值,但是高频超声才是甲状旁腺结节最重要、最准确的检查手段,即便对纵膈内异位甲状旁腺结节也是如此。高频超声引导下热消融治疗具备了外科手术切除的有效性,又避免了手术创伤大的不足,还具有灵活机动的分期消融治疗优势,以适应不同患者和不同时期的状态变化。相比于甲状腺结节热消融治疗技术,甲状旁腺功能性结节热消融治疗普及、应用的远远不足,发展和提升的空间十分巨大。

五、乳腺良性结节由旋切术假微创治疗进入激光消融真微创阶段

乳腺良性结节微创旋切术是本世纪初在国内逐渐发展和兴盛起来的局部治疗技术。但是事实证明,微创旋切术是微创和巨创的统一体。对于患者乳房表面的皮肤它体现出的是微创,仅在皮肤进行3mm的切口就可以置入旋切针具;对于乳腺肿瘤结节而言它却是巨创,它将肿瘤结节的完整性彻底破坏,变成一条条破碎的组织条块,必然造成肿瘤细胞的脱落、种植,如果碰到影像表现不典型的恶性肿瘤则会增加肿瘤细胞逃逸转移的机会。因此,可以认为旋切术的巨创危害远远超过了它的微创利好。作为化解不利的方案,出现了热消融辅助下的微创旋切术,即首先将肿瘤结节热凝固,使肿瘤细胞快速灭活,然后当场旋切掉已凝固的肿瘤结节组织。从减少潜在恶性细胞的脱落、种植和转移角度看,这种热消融联合旋切治疗模式是理念的进步。但是同时进步的还有患者的医疗经济花费,原本是一种治疗手段,改良以后则变成了两种治疗手段的叠加费用,颇受患者的抵触。针对于此,出现了以微波为主体的单纯热消融治疗模式,即仅仅微波消融,不再作旋切术。然而消融区硬结吸收缓慢、存在期长,令患者内心惴惴不安。目前,最为新颖的乳腺结节微创治疗理念是综合热消融的快速凝固灭活以及旋切术使肿瘤结节快速消失的双重优势,具体的技术手段就是大功率激光消融。大功率激光可以提高组织气化程度,又被称为气化级别热消融,乳腺激光气化消融不仅仅是简单地提高功率,还包含了一系列的新型光纤制造技术和激光发散技术,完全是一个全新的领域。

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章建全
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