张家墅_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

收藏收藏

医学科普

窦旁脑膜瘤

发表者:张家墅 人已读

【疾病概述】

● 窦旁脑膜瘤,指基底附着于静脉窦的脑膜瘤,多累及矢状窦、横窦和窦汇,以上矢状窦旁脑膜瘤(parasagittal meningioma)最常见,占成人脑膜瘤16.8-25.6%。

● 肿瘤起源于蛛网膜,绝大部分为良性,恶性少见约占1.7%。发病高峰为45岁以上,女性多见,男女发病比例为1.8:1。

● 肿瘤与静脉窦及皮层引流静脉关系密切,手术难度高、风险大,特别是累及上矢状窦中三分之一的肿瘤是神经外科最具挑战性手术之一。

【诊断要点】

● 临床表现

■ 生长缓慢,早期虽压迫脑组织和静脉窦可无症状。出现症状时,肿瘤多已体积较大。

■ 压迫邻近脑组织,出现癫痫和某些定位症状或体征。影响静脉回流,可造成颅内压增高症状,表现为头痛、呕吐和视力下降,查体可见视乳头水肿。

■ 以上矢状窦旁脑膜瘤为例,不同部位肿瘤临床表现各异:

1) 前部(筛板至冠状缝的前三分之一):约占33%,以头痛和精神症状为主。

1) 中部(冠状缝至人字缝的中三分之一):约占50%,可表现为杰克逊(Jacksonian)癫痫和单侧肢体偏瘫。

1) 后部(人字缝至窦汇的后三分之一):约占20%,大部分表现为头痛、视力视野改变、局灶性癫痫和精神症状。

● 影像特点

■ 计算机体层摄影(CT):平扫可见窦旁等密度或高密度影,部分瘤内可见钙化斑。增强均匀强化,基底与矢状窦相连,部分可见瘤周低密度水肿,骨窗像可示颅骨受累情况。

■ 磁共振扫描(MRI):最主要诊断方法。多呈等T1,短T2信号,增强后均匀强化,特征表现为“脑膜尾征”(图26-15)。磁共振静脉成像(MRV)可显示静脉窦和皮层引流静脉;功能磁共振可显示皮层功能区。

■ 脑血管造影:了解供血动脉以及静脉引流情况。

1601606868.png

图26-15 脑膜瘤的典型影像学表现 脑膜尾征(黑色箭头所示)。

● 发病机制和病理

■ 病因未明,可能与遗传、激素和放射照射等因素有关。病理类型以上皮和纤维型常见。

● 临床分型

■ 窦旁脑膜瘤早期分类多,Sindou MP等最近提出一种实用分类方法(表1和图26-16)。

表1 窦旁脑膜瘤分类方法

分型

肿瘤与静脉窦关系

I型

附着于上矢状窦侧壁

II型

少部分肿瘤侵犯矢状窦侧角

III型

侵犯一侧矢状窦侧壁

IV型

侵犯矢状窦侧壁和顶部

V型

侵犯对侧外所有窦壁,窦腔完全闭塞

VI型

侵犯所有矢状窦壁,窦腔完全闭塞

1601606886.png

图26-16 窦旁脑膜瘤分类图示

【鉴别诊断】

● 与其他脑膜来源肿瘤鉴别:

■ 血管外皮细胞瘤 脑膜来源恶性肿瘤,术后易复发,脑血管造影和磁共振可资鉴别。

■ 窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病(Rosai-Dorfman disease)影像和临床表现同脑膜瘤相似,为一种病因不明良性淋巴组织增生性疾病,青少年多见,具有自限性,多伴全身淋巴结肿大。

● 与其他脑膜瘤鉴别:

■ 镰旁脑膜瘤 肿瘤基底为大脑镰,可推挤或邻近静脉窦。

■ 邻近静脉窦凸面脑膜瘤 肿瘤起源于半球表面蛛网膜,肿瘤与静脉窦间存在正常脑组织。

【治疗原则】

● 随访观察:部分无症状且体积无增大肿瘤可影像随访。

● 手术治疗:目前最有效治疗方法,Simpson等1957年根据肿瘤切除程度提出分级评分。

● 手术指征:肿瘤进行性增大或肿瘤造成相应症状或神经功能障碍。

表2 脑膜瘤手术Simpson分级

分级

切除程度

I级

肉眼全切肿瘤及受累硬膜、静脉窦和异常颅骨

II级

肉眼全切肿瘤并电凝附着硬膜

III级

肉眼全切肿瘤,受累硬膜及颅骨等未处理

IV级

部分切除肿瘤

V级

单纯减压和(或)活检

● 手术要点:

■ 上矢状窦中三分之一、优势侧横窦和窦汇不能急性闭塞。

■ 部分闭塞静脉窦,切除肿瘤后需保证其通畅。

■ 如静脉窦彻底闭塞,保留侧支静脉前提下可将肿瘤和闭塞静脉窦一并切除。完全闭塞的静脉窦切除后,是否行静脉窦重建存在争议。总之,切除或重建静脉窦需谨慎。

■ 静脉窦重建:围手术期静脉性梗塞和出血风险高,自体静脉移植物重建后早期血栓率为50%,人工移植物几乎接近100%,避免使用人工移植物。

【并发症处理】

● 近期并发症:

■ 术后出血 常见原因为止血不彻底,静脉性梗塞伴出血或静脉重建后全身抗凝,常见于静脉窦重建病例。

■ 静脉性梗塞 常见于静脉窦或皮层侧支静脉急性闭塞。文献报道术后静脉性闭塞导致的死亡率为8%,致残率为3%。

■ 癫痫及局灶性神经功能障碍 多呈一过性,常见原因为术中皮层损伤、术后出血、水肿等,病因治疗、对症处理后多可缓解。

● 远期并发症

■ 肿瘤复发 复发率与手术切除程度密切相关。Simpson I级复发率6%,Simpson II级16%,Simpson III级29%,Simpson IV级37%-85%。

【301医院实践经验】

● 上矢状窦前三分之一肿瘤:如静脉窦通畅或部分通畅,保留窦完整前提下,尽量多切除肿瘤。如完全闭塞,保留侧支静脉前提下行肿瘤连同静脉窦一并切除,术前多模态导航有助于术前评估。

● 上矢状窦中、后三分之一肿瘤:不破坏静脉窦完整性前提下,尽量多切除肿瘤,并电灼残留部分。如肿瘤复发,可选择立体定向放射外科或再次手术。

● 术中血管荧光造影(ICG)有助于判断皮层引流静脉方向。

● 2009年来我科利用虚拟和增强现实技术,为窦旁脑膜瘤的术前计划、术中决策和预后判断提供安全、可靠和有效评估手段,典型病例见图26-17。

1601606887.png

图26-17 虚拟和增强现实技术的术中应用。 A:术前多模态导航辅助虚拟现实技术:模拟手术体位下肿瘤与上矢状窦、引流静脉和周围脑功能结构位置关系。绿色为肿瘤,淡蓝色为上矢状窦和皮层引流静脉,红色为皮层运动区,紫色为皮层下运动和感觉传导束;B:虚拟现实技术透视肿瘤与周围脑功能结构的位置关系;C :多模态导航辅助增强现实技术:术中多模态导航计划投射到头皮表面,完成肿瘤和周围脑功能结构的体表定位和切口设计。

【推荐阅读】

[1] Sindou MP, Alvernia JE. Results of attempted radical tumor removal and venous repair in 100 consecutive meningiomas involving the major dural sinuses [J]. Journal of Neurosurgery, 2006, 105(4): 514-525.

[2] Heros RC. Meningiomas involving the sinus Journal of Neurosurgery [J]. Journal of Neurosurgery, 2006, 105(4): 511-513.


本文是张家墅版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

收藏
举报
×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2020-10-02