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张家墅 三甲
张家墅 副主任医师
北京301医院 神经外科

听神经瘤就诊指南一

听神经瘤手术是神外一个“古老”的手术,今天为何关注?
我们今天关注听神经瘤。第一、听神经瘤并不少见,约占颅内肿瘤8%;第二、听神经瘤是良性病变,并不是恶性肿瘤;第三、听神经瘤部位又很特殊,和神经、血管、脑干等等重要结构交织在一起;第四、听神经瘤确实给病人带来了痛苦,如听力等功能受损。

对听神经瘤需要有哪些正确认识?
患者通常对脑瘤很恐惧,以为是不治之症。其实,现在的神外手术治疗听神经瘤后,大部分患者可以治愈,可以重返社会。

为何叫听神经瘤?
患者通常以听力下降起病,所以久而久之就被叫成了听神经瘤,其实听神经瘤不仅仅涉及听神经,而是一组神经,包括耳蜗神经、面神经、前庭神经。真正的听神经瘤起源应该是前庭神经,而不是耳蜗神经。

听神经瘤手术的历史?
听神经瘤手术是一个很古老的手术,第一例听神经瘤手术在120年前完成。后来出现了听神经瘤手术历史上划时代的大师的Cushing和Dandy,他们通过后颅窝开颅切除肿瘤,受制于当时的技术条件,术后的并发症很多,还谈不上面神经和听神经的保留。

听神经瘤如何选择手术入路?
上世纪四十年代年代,听神经瘤的手术和诊断相对比较成熟,大概是两种手术方案,一种是开颅并从听神经近脑干端向内耳孔方向切除肿瘤,包括乙状窦后入路等;第二种是从内耳孔起步向内切除肿瘤,包括迷路入路、颞骨入路等。发展到今天,也无非这两个入路方向。

如何保留神经功能?
进入上世纪70年代,随着技术进步,听神经瘤手术不仅仅要求切除肿瘤,还要求保留面神经功能,甚至听神经的功能。发展到今天,面神经解剖保留率已经在95%以上,面神经功能保留也达到了70%左右;听神经保留要看肿瘤大小等因素,早期且肿瘤体积小的情况下,听神经功能也可以实现保留。

听神经瘤的治疗,是否可以选择放射外科(伽玛刀)?
放射外科是听神经瘤治疗的有效补充,但主流观点认为,无论听神经瘤体积大小,都应该首选手术。如果患者不愿意接受手术,且听神经瘤体积小于2.5cm的,可以考虑伽马刀治疗。从我们的经验看,也有伽马刀治疗后肿瘤长期不生长的,但肿瘤完全消失的还未见到。

乙状窦后入路和迷路入路的选择?
这主要与个人专业领域有关,乙状窦后入路对神经外科来说驾轻就熟,经颅先分离脑干这一侧,对于脑干等功能的保护有其优势。特别适合术前有可用听力和肿瘤体积大主要位于颅内的患者。迷路入路主要是耳鼻喉科在做,也有一部分神经外科在做。迷路入路适合于体积小且肿瘤主体位于内听道内的患者。

术中如何保护面神经和听神经功能?
第一是术前要能够大概判断面神经、听神经和肿瘤的位置关系;第二是术中解剖要绝对熟练;第三是术中电生理监测非常重要,尤其在分离肿瘤内侧腹侧时,要不停听取电生理监测反馈。术中最好能先找到面神经和听神经,从脑干起始部位逐渐分离,分离全过程中都要小心,尤其在内耳孔部位要尤其注意保护功能。

术中切断神经怎么办?
在神经都能看清楚的情况下,如果术中切断了,可以当即重建,术后也能获得很好的效果。我自己也做过很多术中神经重建手术,可以用蛋白胶粘,也可以直接缝合。如果不能直接缝合,可考虑再择期行神经吻合修复手术。

听神经瘤中的DTI等技术的进展?
听神经瘤的DTI神经重建,在过去的技术条件下几乎没有可能。现在对精细的神经结构,也需要进一步研究。为什么大家对DTI很感兴趣,因为用一般影像学技术是无法在术前重建出面神经、耳蜗神经和前庭神经的走行情况以及与肿瘤的位置关系。但目前将DTI用在颅神经重建上,为手术提供参考,对现有的影像学技术而言,可能还是一个挑战。保留神经涉及到患者术后的面神经等功能恢复,如果处理不好,会对患者生活质量产生很大影响,所以我们如此重视神经的保留。保留神经就要了解神经,这也是我们对DTI重视的原因。

把DTI重建影像投射到显微镜目镜下,在听神经瘤术中能准确定位面神经的位置吗?
现在的技术还未成熟到这个阶段,尤其是在桥小脑角部位实现还有困难。目前,如何在术中看到肿瘤前,知道神经藏在什么位置。可以借助术前获得的重建知识和虚拟现实增强技术,同时利用实时神经刺激技术,加上术者大脑中勾画出的空间位置。这三点就可以让我们大概了解神经的走行范围和肿瘤之间的关系。

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张家墅
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