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张继强 三甲
张继强 副主任医师
蚌埠医学院第一附属医院 肾病科

原发性肾病综合征合并急性肾损伤!

主诉

反复浮肿1年余,加重伴尿量减少10天。蚌埠医学院第一附属医院肾病科张继强

现病史

患者1年余前(20138月)开始无明显诱因反复出现双眼睑对称性浮肿,未予诊治。

20145月于广东省某医院体检示尿蛋白1+,血清白蛋白38.4g/L,血肌酐正常,未予诊治。

10天前(2014913日)劳累后出现双下肢浮肿,解泡沫尿,尿量逐渐减少。

2日每日尿量少于100mL,伴腹胀,偶有活动后胸闷、气紧,无胸痛。1天前(2014922日)广东省某医院门诊查“尿蛋白3+,血白蛋白17.6g/L,肌酐196.4umol/L”。

现为进一步诊治收入我院。起病以来无骨关节疼痛、皮疹、口腔溃疡、光敏感,无多饮、多食、多尿,无拍洗肉水样尿、浓茶样尿,无夜尿增多等。

10天来精神食纳欠佳,大便无明显异常,小便如前述。

10余天来体重增加8kg

既往史

既往有高血压病9年,血压最高180/110mmHg,长期口服拜新同30mg qd治疗,血压控制尚可。

1年余前诊断肠憩室口服中药(具体不详)治疗约半年,未复查。有结节性甲状腺肿病史3年,未予治疗。

乙肝病毒携带病史5年。

青霉素过敏史,表现为皮试出现皮疹。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查

T:36.2℃  P:72次/分  R:20次/分  BP:130/80mmHg

发育正常,营养中等,神清,精神可,自主体位,查体合作。

全身皮肤及黏膜无紫绀、黄染、苍白,全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形,双侧眼睑浮肿,余无异常。

颈软,气管居中,甲状腺不肿大,未闻及血管杂音。

双肺呼吸音清,双飞未闻及干湿性罗音。

心界不大,心率72次/分律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部膨隆,腹软,无压痛及反跳痛。

肝、脾未触及,Murphy征阴性。

双肾无明显叩击痛,移动性浊音阳性。肠鸣音正常,5次/分

双下肢膝关节以下中度凹陷性水肿。

生理反射正常,病理反射未引出。

住院第一阶段检查

血常规(2014-9-24):WBC 5.8*109/L,NEU% 0.61,LY% 0.271,EO% 0.019,HB 156g/L,RBC 4.79*1012/L,PLT 182*109/L。

尿常规(2014-9-24):PH 6.5,比重1.039,尿蛋白4+,镜检红细胞3-5个/HP,尿糖(-),镜检WBC(-)。

大便常规(2014-9-24):无异常。

生化、肝功及血肌酐(2014-9-24):UREA 16.8mmol/L,CREA247μmol/L,TP 48g/L,ALB 19g/L,Ca 1.80mmol/L,总胆固醇9.9mmol/L,低密度脂蛋白6.54mmol/L,甘油三酯2.86mmol/L,余未见明显异常。

肿瘤指标相关检查:AFP、CEA、SCC、CA125、CA19-9均在正常范围内;前列腺癌组合TPSA、FPSA、FPSA/TPSA均正常;血清免疫固定电泳(2014-9-28)未发现有单克隆球蛋白;尿本周氏蛋白电泳(2014-9-28)阴性。

胸片(2014-9-25):双侧少量胸腔积液及胸膜增厚。右侧膈下间位结肠。主动脉硬化。

腹部B超(2014-9-25):胆囊息肉(单个,0.8cm×0.6cm)肝脏、胆管、一线、脾脏超声检查未见异常。左肾大小11.5cm×5.6cm,实质厚度1.8cm,右肾大小11.2cm×5.0cm,实质厚度1.7cm,双肾实质回声增高,皮髓质分界清楚。前列腺增生。膀胱、双输尿管超声检查未见异常。

甲状腺彩超(2014-9-25):结节性甲状腺肿(左叶4.1cm×1.9cm×1.7cm,可见多个结节,0.3-2.1cm,混合回声,部分结节伴液化,境界不清,血供稀少;右叶3.9cm×1.9cm×2.2cm,可见3个结节,0.3-0.6cm,混合回声,部分结节伴液化,境界不清,血供稀少)。双侧颈部未见异常肿大淋巴结。

心脏彩超(2014-9-25):主动脉增宽,左房、左室增大,彩色多普勒未见明显异常,左心室收缩功能正常(EF62%),舒张功能减低(Ⅰ级)。

眼底检查(2014-9-27):双眼老年性白内障;双眼高血压性视网膜病变Ⅰ期。

入院初步诊断

1、肾病综合征

      急性肾损伤

2、高血压病3级 很高危组

3、结节性甲状腺肿

4、乙肝病毒携带者

讨论1:诊断及其鉴别

肾病综合征的鉴别诊断:乙型肝炎病毒相关性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变、多发性骨髓瘤相关肾病、其他肿瘤相关性肾病

急性肾损伤的鉴别诊断

是急性肾损伤还是慢性肾衰竭?

 

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该患者无肾病综合征表现,无药物或食物过敏史,无血、尿嗜酸性细胞增高、无高血压、心血管等系统性疾病示,初步判断为急性肾小管损伤或坏死。

该患者急性肾损伤的原因

肾前性:高度浮肿、尿比重明显增高、血尿素氨与肌酐比值增高(16.9)

肾性:肾综患者特发性急性肾损伤

肾间质水肿:严重地白蛋白血症、双肾增大

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该患者口服中药治疗“肠憩室”约半年,考虑因中草药引起的肾毒性损伤。

第一阶段诊治

低盐、低脂、优质蛋白饮食;完善相关继发病因检查,拟改善患者情况后择期行肾活检;加强抗凝:低分子肝素。

入院后次日(9月24日)出现咽痛、咳嗽、咳少量黄白痰,无发热。查体:咽部充血,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸音清。考虑急性上呼吸道感染,与头孢呋辛口服抗感染治疗。       

9月28日急性上呼吸道感染好转,停用口服抗生素,并开始口服博路定预防性抗乙肝病毒治疗。

9月29日开始足量激素强的松60mg qm治疗。

重度水肿的治疗:连续3天(9月23-25日)予输注白蛋白并利尿(速尿每日用量最大至80mg),效果欠佳:尿量仍少,280-700ml/24h;体重继续增加,由入院时87kg增至89kg;双下肢浮肿、腹胀、活动后胸闷加重。

9月26日行右侧颈内静脉置管并间断单超脱水治疗。

讨论二:肾综患者重度浮肿的治疗?

限盐(轻中度100-120mmol/24h,重度75-100mmol/24h);

利尿消肿(必须遵循个体化原则):

判定病人循环血容量状况(有无严格限盐、限水、强力利尿史;

口渴、皮肤干燥、卧位劲静脉充盈等临床表现;血浆白蛋白水平),若血容量扩张或正常予利尿剂,若血容量不足予白蛋白、低右扩容和利尿剂。

利尿剂应用原则:以限盐为基础治疗;有限使用,不是所有的浮肿都应用利尿剂(心脏、呼吸功能受累、明显腹水或浮肿,又不能接受严格限盐);缓慢利尿的原则(小量、间断应用),只有急性肺水肿病人才需迅速利尿;轻度水肿可口服利尿剂,胃肠道水肿需静脉给药

利尿过程中密切监测副作用,预防低血容量、血栓形成、高尿酸血症、电解质紊乱等,防止长期使用引起小间质损害。

利尿效果不佳的原因:原发肾脏疾病治疗效果不佳?合并心、肝等功能障碍?摄入钠控制不严格?存在水钠代谢紊乱?伴随用药干扰作用?

第二阶段病情:

继续完善继发性因素的相关检查:全身骨显像,头颅汤氏位、骨盆正位未见异常。胃镜示慢性胃炎,胃窦隆起灶。

病理:胃粘膜慢性炎变伴轻度肠化及轻度不典型增生。肠镜示横结肠息肉(已切除),结肠多发憩室。

病理:横结肠腺瘤性息肉。

患者10月8日出现咳嗽、咳黄脓痰,无发热、胸闷、气促等。查体双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。

10月9日血常规:WBC 10.83*109/L,NEU% 0.711,LY% 0.187,EO% 0.014,HB 130g/L,RBC 4.12*1012/L,PLT 160*109/L。PCT0.18ng/ml。

10月9日胸部CT:左肺上尖叶后段、舌段、右肺中叶及双肺下叶可见磨玻璃样、斑片状阴影,以双下肺明显。考虑双肺炎症。左侧胸腔少许积液,双侧胸膜增厚。

10月10日真菌葡聚糖检测:39.58pg/ml;巨细胞病毒抗体组合:CMV-IgM 0.43IU/ml,CMV-IgG 44.8IU/ml。

10月11日痰培养:普通细菌未发现致病菌,真菌见近平滑念珠菌++。

第二阶段诊治:抗感染治疗

予静脉舒普深联合可乐必妥抗感染,辅以化痰等治疗。10-17患者咳嗽好转,少量白痰,停用舒普深及可乐必妥,改为希刻劳口服维持。10-27患者病情反复,咳白色痰,量较前稍增多,呈拉丝状,考虑真菌感染,先后予口服大扶康、斯皮仁诺抗真菌治疗。11-5患者咳嗽、咳痰缓解。11-7复查胸片:心扉未见明显异常,双侧胸腔少量积液。11-7停用抗真菌药物。

第二阶段诊治:肾综治疗

继续予单超治疗。考虑存在感染,激素(9-29开始足量)在10-8逐渐减量,至10-13停用。复查尿蛋白4+,肾功能仍异常(CREA 324umol/L,BUN 19.8mmol/L),血白蛋白仍低(TP 36.0g/L,ALB)。

患者体重减轻,浮肿、腹胀、活动后胸闷逐渐好转,一般情况改善后于10-21行肾穿刺活检,结果示肾小球轻度系膜增生伴多灶性急性肾小管损伤;电镜示微小病变。

讨论三:肾综患者激素和免疫抑制剂使用的时机?

该患者目前的病例特点:

老年男性,慢性病程。

确诊为原发性肾病综合征(MCD)合并急性肾损伤。

肾病综合征目前已排除感染、风湿、肿瘤、代谢性疾病等继发因素,急性肾损伤的原因考虑是肾前性和肾小管损伤。

肾脏病理检查示肾小球轻度系膜增生伴多灶性急性肾小管损伤;电镜示微小病变。

乙肝携带者,但乙肝病毒DNA(-)。

免疫力低,容易感染(入院后反复感染3次)。

个体化治疗需要在肾衰风险和感染风险中做出平衡:

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难治性肾病综合症的原因:

感染,尤其潜隐性感染;

高凝状态,包括动静脉血栓;

严重低蛋白血症,重度浮肿;

急性肾衰竭:发生急性肾衰竭后,肾脏的血液循环继续下降,肾组织无法得到治疗药物;病理类型,激素治疗不规范,遗传因素,其他等。

激素及免疫抑制剂使用的时机:

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第三阶段病情及诊治:

感染控制后,11月6日开始予甲强龙20mg qd静滴,11月10日改为甲强龙40mg qd静滴。继续间断单超脱水治疗,尿量偏少,每日尿量波动于500-780ml。

该患者积极单超等支持治疗下,一般情况得到改善,腹胀、浮肿等减轻。积极抗感染,肺部感染已好转2周,影像学未见异常。足量激素使用2周,病情无缓解于11月22日加用普乐可复1.5mg q12h,甲强龙减至20mg qd静滴。

讨论四:成人MCD激素和免疫抑制剂的疗效?

糖皮质激素:成人MCD患者建议激素治疗的证据质量低,建议主要依据在儿童中的证据外推而来。激素的剂量及疗程也仅依据低质量的临床证据。儿童患者MCD对激素非常敏感,成人中约75%的患者经激素治疗缓解。部分成人MCD患者对激素反应缓慢,10-25%患者3-4个月后出现效果。

肾脏病常用细胞毒药物及免疫抑制剂——他克莫司(fk506,TAC)

我国前瞻性、开放队列研究将22例活检证实的成人激素依赖微小病变性肾病患者分为TAC组和CTX组,治疗24周,评价其疗效,治疗6-8周内激素逐渐减量并撤药。结果显示他克莫司到达完全缓解的平均时间优于环磷酰胺组。

我国非随机对照试验,纳入39例激素抵抗型MCD患者,分为TAC组和CTX组,均接受强的松治疗,随访1年,结果显示他克莫司组治疗期间和1年的随访期缓解率均显著高于环磷酰胺组。

他克莫司治疗激素抵抗微小病变性肾病临床试验的结果显示,与CTX相比,他克莫司治疗组达到缓解的时间显著缩短。

我国前瞻性、多中心研究纳入24例激素抵抗型肾病综合征患者,其中MCD8例,予他克莫司+强的松治疗,结果显示8例患者中6例完全缓解。

第三阶段病情及诊治(续):

患者尿量逐渐增多,每日尿量1300-2100ml。腹胀、浮肿明显消退。11月22日最后一次单超,12月3日拔除右侧劲静脉置管。尿蛋白逐渐减少,12月8日复查尿蛋白1+,ALB 21g/L,CREA121μmol/L。

病情好转于2014年12月10日出院。

出院诊断情及诊治:

1、原发性肾病综合征(肾小球微小病变伴多灶性急性肾小管损伤)

      急性肾损伤

2、双肺肺炎

3、高血压病3级 很高危组

      双眼高血压性视网膜病变Ⅰ期

4、结节性甲状腺肿

5、乙型肝炎病毒携带者

6、慢性胃炎

7、横结肠腺瘤样息肉

       结肠多发憩室

8、双眼老年性白内障

出院后随访

2015年2月20日复查:血肌酐降至正常(102μmol/L),血白蛋白33g/L,尿蛋白1+

精神、食欲好,尿量1500-1800ml/天。

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张继强
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