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张建明 三甲
张建明 主任医师
昆明医科大学第一附属医院 甲状腺疾病诊治中心

全国甲状腺肿瘤大会会议纪要

由中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会主办、中华医学会肿瘤分会头颈学组协办、昆明医科大学第一附属医院承办的第五届全国甲状腺肿瘤大会暨首届甲状腺外科昆明论坛于2012年10月19~22日在云南昆明举行。本次大会共收到300余篇投稿,紧密围绕16个大会专题,以20余场主题发言、9段手术视频、3例病例讨论等多种形式与到会的300余位代表进行了广泛深入的探讨和学术交流。昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心张建明

一、甲状腺肿瘤的外科规范化、个体化治疗

中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会的56位专家本着“立足国情、循证为本、求新求实、求同存异”的原则,认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验,充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华,于2012年8月份发布了我国首部四个学科都能够接受和认可的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。本次大会主席、中国抗癌协会头颈外科委员会副主委兼秘书长、全国甲状腺癌学组组长高明教授,中华医学会肿瘤学会常委、中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会常委及甲状腺学组副组长吴毅教授,以及中华外科学会乳腺内分泌外科学组委员黄韬教授和中国抗协会头颈肿瘤专委会常委陈建超教授等从不同层面和角度解读和强调了《指南》的重要性。其中高明教授在《中国甲状腺肿瘤诊治多学科合作的必要性》的专题发言中指出:甲状腺癌患者应在《指南》规范下进行个体化诊治,同时强调甲状腺癌尤其是低分化、未分化甲癌同样需要多学科联合诊治(MDT),其中联合诊断是建立在超声、病理、分子遗传学基础上的个体化诊断,而综合治疗是以外科为核心的综合治疗,强调外科与核医学、内分泌、生物治疗等有机、科学、合理的统一,过分强调外科手术或核素消融在甲癌治疗中的作用都是片面错误的,MDT必须是建立在循证医学基础上的MDT,是科学的,规范的MDT。吴毅教授详细分析了甲状腺癌治疗中国际标准与国内现状的分歧与磨合,认为目前国内外治疗分化型甲癌主要争论的焦点仍存在于外科治疗和核素治疗两大方面,表现为过于谨慎与过度治疗并存、两极化发展的特点,因此针对《中国版指南》的要求,在外科治疗方面提出了“两个至少”理念:(1)至少行腺叶+峡部切除术;(2)至少行中央区淋巴结清扫术,而对甲状腺癌伴有双颈淋巴结转移者,尤其是肺转移患者,才建议行预防性I131治疗。

我国老一辈头颈外科专家屠规益教授和李树春教授也到会现场。虽然李树玲教授未亲自到会,但他和屠规益教授的合作发言——《一律甲状腺全切除术不是外科学发展方向》从哲学和伦理的高度进一步强调外科学不是为了切除器官而存在,而是以恢复病人的生理功能为最终目的,甲状腺全切除术需严格把握指征。这为国内部分甲状腺外科医生动辄以甲状腺全切来解决一切问题再次敲响了警钟。

二、甲状腺肿瘤治疗的新技术应用与进展

云南省甲状腺外科临床研究中心主任、中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会委员程若川教授从高速康复甲状腺外科(Fast-track Thyroid Surgery)角度深入地解析了现代甲状腺外科的新颖观念和进展,涵盖了切口、体位与麻醉方式的改变,术中精细解剖和操作,电刀、超声刀等高能量平台的联合应用,神经直视下显露到监测技术的常规应用,甲状旁腺显微视野下血供的微解剖研究,使得术后并发症大幅度下降,患者能更快速的康复获得利益最大化成为可能。吉林大学中日联谊医院甲状腺外科孙辉教授带来了2600余例甲状腺术中神经监测的经验总结和相关思考,认为甲状腺术中神经监测在我国现阶段的应用具有“合理性、可行性、必要性”,对于面对喉返神经高损伤风险的复杂甲状腺手术,术中神经监测无疑是快速神经解剖、识别的辅助工具。中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会常委葛明华教授从如何降低甲状腺癌术后主要并发症发生率的角度谈及浙江省肿瘤医院在这方面的一些工作体会和研究进展,其中的观点与国内同行多位专家的意见高度统一。

3年来,甲状腺外科最大的技术进步莫过于高能量平台的应用和内镜甲状腺手术的开展,这为某些类型的甲状腺疾病,尤其对颈部美观有特殊要求的这部分患者提供了更为广阔的选择空间。同时内镜技术将传统甲状腺外科引领进入显微、微创时代,让临床医生能够从微观角度进一步理解甲状腺、甲状旁腺以及周围重要神经的解剖,这无疑是对传统甲状腺外科的补充和拓展,对总体外科技术进步产生深远影响。在此领域富有影响的高力教授、王平教授、贺青卿教授、黄晓明教授等也出席了本次大会,期间所作的报告为与会专家及学者打开了治疗甲状腺肿瘤新的思路和视角。其中高力教授汇报了“甲癌术中甲状旁腺及其相关血管的两次分离保留——改良Miccoli内镜操作模式的最新运用研究”,报告中指出:三大技术,一个变通是改良Miccoli内镜操作模式的技术基础,通过应用技术的改造和创新经典,Miccoli已从一个简单框架嬗变成一个实用的甲状腺手术模式。其中,借助高倍内镜视野放大甲状旁腺以及血供,保障旁腺及其相关血管的分离保留是目前最重要的技术进展。王平教授带来了“完全内镜治疗甲状腺癌”的精彩报告,认为扎实的内镜基础,对颈部解剖的熟悉及一定的操作技巧是成功实施内镜cN0期PTC手术的保障,cN0期PTC不是内镜手术的禁忌证,内镜PTC的手术治疗是安全可行的,可兼顾疗效和美容。类似的报道还见于黄晓明教授的“胸前入路无注气内镜手术治疗早期甲状腺乳头状腺癌的初步研究”中。

三、甲状旁腺保护策略

如何预防甲状腺肿瘤手术中甲状旁腺损伤已成为业内关注的焦点,其关注度超过了往届大会对喉返神经的关注,这一变化在本次大会显得尤为突出。术中准确辨认和定位甲状旁腺是原位保留甲状旁腺及其功能完整的基础,纳米碳负显影技术的应用为此提供了可行性方案。来自于四川大学华西医院甲状腺乳腺外科朱精强教授、昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心程若川教授、上海市第六人民医院普外科樊友本教授和温州医学院附属第一医院普通外科外科张筱华教授等多篇报道均高度一致地认为甲状腺和旁腺间的淋巴系统互不相同,而纳米碳只进入毛细淋巴管而不进入毛细血管,利用纳米碳淋巴趋向性的特性将其注射入甲状腺,可以准确地负显影甲状旁腺而达到术中辨认和定位目的。但显影了旁腺并不等于保护了旁腺,还需要术中精准的甲状旁腺解剖技巧。北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院头颈外科徐震纲与张彬教授在“甲状腺癌甲状腺全切除术后低钙血症的影响因素”的专题报告中强调了精细化甲状腺被膜解剖技术在原位保留甲状旁腺及其功能,降低术后低钙血症发生率方面的重要性。北京大学肿瘤医院头颈外科张乃嵩教授对甲状旁腺自体移植的相关问题作了报告,认为对于已经游离或严重缺血的甲状旁腺,自体移植是有效的,而且旁腺功能与移植的数量成正比,能够减少甲状腺术后永久性甲旁减的发生率。但这并不意味可以肆无忌惮地处置旁腺,自体移植仅仅是一补救措施,原位保留甲状旁腺才是第一选择。

四、复杂甲状腺肿瘤手术的评估与治疗选择

局部晚期甲状腺癌和伴有呼吸困难的巨大胸骨后甲状腺肿在临床处治上十分棘手。关于这部分病人的评估和治疗选择在本次大会上也成为关注热点之一。以河南省肿瘤研究院甲状腺肿瘤研究所秦建武教授为代表的几位学者在大会专题发言中总结了“复杂甲状腺肿瘤手术处理”方面的经验,对气管侵犯、喉侵犯、纵膈血管受侵、皮肤受侵以及甲癌再次手术等的情况提出了处理经验与见解。

四、甲状腺肿瘤诊断方面的进展

近年来超声影像在甲状腺肿瘤尤其是微小甲状腺癌诊断方面的价值已大大超越并替代CT、MRI等影像技术,成为所有甲状腺疾病的常规检查。同时在超声诊断的基础之上开展辅助治疗和细针穿刺病理学检查,使得甲状腺肿瘤在术前诊断、术后辅助治疗及随访、疗效评价方面得到了全方位的加强。诊断方面,弹性超声应变率比值在甲状腺结节良恶性判断中的价值、超声引导下细针穿吸活检技术(FNAB)作为甲状腺肿瘤术前诊断“金标准”的确立,得到了与会代表广泛认同;在治疗方面,细针穿刺甲状腺结节射频消融与超声引导下核素治疗,为甲状腺肿瘤辅助治疗提供了新的思路,是一次有意义的探索。

五、甲状腺肿瘤分子生物学进展

复旦大学附属肿瘤医院头颈肿瘤综合治疗组首席专家嵇庆海教授展示了年甲状腺癌手术量达2200例的单一中心在基础研究方面的成果:“家族性乳头状甲状腺癌的遗传病因学研究 ”“甲状腺乳头状癌易感基因的精细定位及功能研究”、“中国人甲状腺乳头状癌的遗传特点与易感基因的研究”、“TSH-cAMP-FOXE1 通路诱发乳头状甲状腺癌的机制研究”、“甲状腺乳头状癌易感基因多态性研究”、“甲状腺恶性结节遗传易感性分析”等。中国医科大学附属第一医院内分泌科关海霞教授带来了“BRAF 突变与甲状腺癌:转化医学的实例”报告,使得基础医学真正地服务于临床成为可能。相关基因,如Galectin-3、HBME-1、CK19、RET、MMP-2、Pirh2、P53、CD176与MUC1、CD147与VEGF等在甲状腺肿瘤中的表达及其意义在会议期间进行了学术交流。

六、本次大会亮点

(一)手术视频大赛

微创手术是未来术式的发展趋势,为了推动手术技术规范化及微创化的发展,本次大会举行了“中青年医师甲状腺手术视频大赛”,参赛的9段精彩微创手术视频由高明、徐震纲、嵇庆海、郭朱明、朱精强、程若川6名教授组成专家评审团进行点评,整个大赛过程由丁香园网络专业媒体全程视频直播。该活动为医生搭建手术展示的平台,在增进学术交流、推动学术发展、优化手术策略、提高手术技术方面起到了积极地促进作用。

(二)病例讨论

昆明医科大学甲状腺疾病诊治中心的钱军教授、张建明教授带来了3例病例讨论,其中1例高龄(86岁)的颈部巨大良性结节性甲状腺肿引起了在场所有代表的激烈讨论,由此带来了对良性结甲肿手术指征、手术切除范围等一系列具有争议性问题的探讨。不同地区、医院的不同观点,正是反映出肿瘤专科医院和综合医院,专科医生和非专科医生之间在认识上存在着巨大偏差,由此可以看出,甲状腺肿瘤诊治的专科化发展和规范化治疗任重而道远。 

                            

张建明
张建明 主任医师
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