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张俊德 三甲
张俊德 副主任医师
珠江医院 放疗科

鼻咽癌/头颈部肿瘤放疗的副作用如何控制

头颈部肿瘤包括很多,从鼻腔副鼻窦癌到鼻咽癌、口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、食道入口癌等很多种,这些肿瘤往往都依赖放射治疗,各病种的放射范围略有不同,其中鼻咽癌的放疗最有代表性,现将鼻咽癌放疗可能出现的副作用列举如下,希望能帮助到病人。

鼻咽癌往往是在耳鼻咽喉科发现的,但主要治疗是在放射治疗科,放疗是鼻咽癌的根治性手段,仅有极个别的特殊患者才需要手术治疗。因为放疗的大部分副作用是长期的不可逆转的,所以必须选择好的放疗技术。近年来调强放射治疗不仅提高了鼻咽癌的治愈率,也大大地减少了放疗的副作用,总的来说,鼻咽癌放疗的副作用是可控的和可预测的,副作用的多少决定于疾病的分期和放疗科医生的放疗计划设计,特别提醒患者,这些副作用是可预见可控制的,不能因为看到这么多的副作用而放弃放疗。

放射治疗分普通放疗(CRT)、三维适形放疗(3D-CRT)和调强适形放疗(IMRT)三个档次。CRT 是利用钴机或直线加速器的射线、用X光透视定位实行等中心照射,二维剂量计算,不能解决特殊形态的肿瘤,不仅疗效差,副作用也最大,在目前条件下强烈反对用CRT技术来治疗鼻咽癌;3D-CRT技术利用CT定位,病灶和器官结构的勾画更直观,采用计算机正向计划(射野多少、角度、剂量权重、楔形板),但总体来说对提高疗效和减少副作用的的贡献有限(靶区外正常组织处方剂量减少80%、相同并发症时的肿瘤控制率提高了15%);IMRT技术是目前最先进的放射治疗技术,同样采用CT精确定位,计算机逆向计算机计划,肿瘤局部控制率达到94-100%,IMRT有多种调强方式,包括静态调强、旋转容积调强、TOMO断层扫描等,能明显提高特殊形态肿瘤的治愈率(筛窦、框内、颈椎、颅底骨),副作用也减少得非常多。下面是鼻咽癌放疗可能出现的副作用:

1.疲倦、乏力、恶心、低热:为一过性的,2到3次后开始耐受,无需特别处理。

2.血象问题。放疗部位的骨髓具有腾空效应的特点,就是放疗后局部骨髓空虚,别处的造血细胞会迁徙过来,不断的反复照射导致全身的血细胞减少;放疗期间尽量避免应用造血生长因子,因为生长因子会促进早期的造血干细胞动员出来,反复受到照射后血象长期低下;同期放化疗时血象更易受到影响,需要密切监测;既需要化疗又需要放疗的患者尽量先完成化疗后再放疗,因为放疗后的患者在做化疗时全身和血象的耐受性都差得非常多。

3.视力损伤。RTOG常规要求视神经和视交叉的放射剂量小于54GY,但眼眶、视神经、视交叉、海绵窦已经受侵犯的患者为了控制肿瘤,视神经视交叉必须接受高剂量的照射,放疗后26-30%的患者视诱发电位等检查异常,会有视力下降,甚至有视神经萎缩导致双目失明的可能性,但极少可能发生且不可预测;眼底受到照射后视网膜出血、脱落和变性的可能性增加,晶体的剂量超过0.6GY容易发生白内障。

4.副鼻窦炎。鼻咽癌放疗时部分上颌窦、后组筛窦、部分蝶窦都受到照射,容易发生副鼻窦炎,防治办法主要是保持鼻腔通畅,鼻塞时可用复麻滴鼻液等收敛药物,如果做鼻咽部冲洗一定要掌握好力度,防止灌入到副鼻窦中。

5.垂体损伤。急性损伤:照射的早期阶段如果发生顽固性的低氯低钾血症、乏力甚至可伴有精神症状,就要考虑到垂体损伤的可能,用强的松后很快缓解。垂体功能低下:主要见于蝶窦和海绵窦受侵犯的患者,在放疗后缓慢发生,多数没有症状,少数患者出现尿崩、甲状腺功能低下、生长发育、生殖功能低下等,在未成年人和有生育要求的年轻人要引起重视。

6. 脑干。RTOG要求是60GY的的体积小于1%,就算是特殊形态的肿瘤侵犯,60GY以上的体积也该小于10%,脑干尤其是延髓段是管理血压呼吸等基本生命体征的,副作用是致命的,不允许发生。

7. 脊髓。RTOG要求:小于45GY(或1%的体积小于50GY),当照射45Gy时脊髓炎的可能性为0.1%; 50Gy时脊髓炎的可能性为0.6%; 57.9Gy时脊髓炎的可能性为 5%,潜伏期1.5-13年,轻者低头时有肢体过电感,严重的甚至发生高位截瘫,有脊髓病变或需要做鞘内注射MTX等化疗药物的患者更容易发生,所以放疗计划不允许超量。

8. 颞叶。RTOG0225要求照射剂量小于60GY或65GY的体积小于1cc;香港Queen Elizabeth医院报道在1964年-1983年收治各期鼻咽癌9606例,用4-6MV光子线常规照射,无局部推量,出现102例放射性脑损伤,占1.06%,潜伏期为放疗后1.5-6年,主要表现是性格改变(脾气暴躁或情绪低落),头痛不适;MR以水肿为主,部分坏死孔洞,少数为放射性肉芽肿形成。激素:10mg以上的地米/日,3-7天后逐渐减量,然后口服逐渐减量至停药,一般用药一个月。随着IMRT技术的应用,放射性脑病已经很少发生。治疗办法包括地塞米松冲击治疗、贝伐单抗、改善循环药物(二氢麦角碱、钙离子拮抗剂、烟酸类制剂、活血化瘀的中药)、神经修复药物(神经节苷脂、神经生长因子、B族维生素)、脑代谢赋活剂(胞二磷胆碱、吡拉西坦类的脑复康,脑康素)、有肉芽肿的头痛患者还可一考虑手术清除。

9.鼻咽部溃烂出血。鼻咽部侧后方的颈突间隙就是颈内动静脉,是肿瘤常常侵犯的区域,加上放疗后鼻咽部粘膜变薄变脆和炎症等原因,颈内动静脉很容易裸露于表面,容易发生突发性的破裂出血。见于放疗后原位复发的患者,鼻咽部溃烂、恶臭,出血是突然性的大量的,一旦发生可能危及生命,可用局部压迫、介入栓塞、颈内动脉结扎等。首次放疗尽量选择好的放疗技术不要出现复发是关键,一旦发生就没有好的治疗措施了。

10.放射性中耳炎。鼻咽癌患者容易发生放射性中耳炎,这是因为肿瘤正好生长在咽鼓管开口的位置,再加上放疗的损伤,容易导致中耳渗出性炎症和堵塞。RTOG0225要求中耳、内耳的平均剂量小于50GY,IMRT基本可以做到。患者表现为渗出性中耳炎、耳部闷胀感和听力下降,其中中耳炎的发生率为41.6%。渗出性中耳炎处理:预防措施主要是保持耳咽管通畅,防止灌水,少量的渗液可用芬甘油之类的收敛药物,较多的需要抽液,反复抽液仍不能解决的需要留置引流管。

11.听力下降和耳鸣。正常人年长后也会发生听力下降,很多病人放疗前就有症状,放疗损伤又加重了听力下降。听力下降的原因一是中耳炎导致的传导性耳聋,而是内耳受到照射后听神经损伤,感觉神经传导性听力下降的发生率为1/3,潜伏期0.5-1年,症状较中耳炎导致的传导性听力下降严重得多。RTOG要求内耳受照的剂量控制在50GY一下,放疗后建议长期口服改善循环的药物和营养神经的药物。

12.张口受限。鼻咽癌因为位置的原因,常常是从两侧照射为主,鼻咽部的深度约8cm,若鼻咽部的剂量达到70GY, 皮肤、腮腺和颞颌关节的剂量可能会达到87.5GY。RTOG0225要求下颌骨和下颌关节小于70GY,或1CM体积不大于75GY。目前的IMRT技术一般为右颞颌关节60.5Gy,左颞颌关节58.3Gy,尽管目前技术条件下颞颌关节和颌骨的受照剂量不高,任然建议放疗后要做张口锻炼,防止张口受限。

13.味觉减退。当味蕾受照射时可引起部分或全部的味觉功能丧失。实验证明经照射20Gy后,发现味蕾中20~30%的味觉细胞受破坏,虽然有些细胞呈永久性损伤,但绝大多数病例经治疗后4个月以内味觉细胞具有再增殖的能力,临床表现为味觉逐渐恢复。

14.牙齿和下颌骨。发育时期(10岁以前)牙齿受照射后,便会发生牙齿的异常,包括牙齿发育不全、牙根发育停滞、牙齿变小和牙釉质化生,成年人的牙齿经照射后产生的变化主要是由于唾液分泌减少和下颌骨血液循环不良引起的龋齿,表现为牙齿高度酸化、口腔微生物增多以致牙齿的脱钙和不同程度的牙齿崩解;放疗前要求去除金属义齿,防止对放疗剂量分布的影响,洁牙、补牙、拔牙,以保证放疗后相当长的时间内内尽量不动牙齿;除了放疗时尽量控制放射剂量外,放疗后应用以下方法保护牙齿和防止下颌骨坏死:1)补充锌的治疗,除有助于改善味觉之外,还有助于改善唾液的产生,2)用双氧水(3%双氧水配等量水)含漱或其它防腐剂含漱液;每日局部用氟化物(最好用牙膏)以牙托保持与牙齿接触是极为有效的,3)应设法取代或增加唾液分泌。尽可能避免进食含糖的食物和饮料。如果出现龋齿病变应立即去除和修补,4)出现口腔感染白色念珠菌(Candida albicons)是与唾液的改变有关的。临床可用抗真菌药物治疗,每日应用酮康唑(Ketoconazole)200mg。局部治疗可用制霉素(Nystatin)含漱液或克霉唑(Clotrimazole)口含片,5)抗菌素和高压氧预防和治疗某些病例的放射性骨坏死是有一定疗效的,有待进一步证实。

15.口腔粘膜。口腔溃疡和糜烂是放疗期间最常见最严重的副作用,是由放射所致基底细胞有丝分裂死亡引起;常规照射10~20Gy后,粘膜出现红斑,30~40Gy后,出现伪膜,接着成为融合性的粘膜炎或溃疡, 40GY后有所缓解,直到放疗完一周后逐渐恢复;口咽头痛严重影响进食和睡眠,患者体重会下降5-15kg以上,消瘦也增加了摆位误差影响放疗的精确性;治疗包括止痛药(及通安,芬太尼贴片)、雾化吸入(减少口咽粘液和刺激性咳嗽)、漱口(多种B族维生素+地米+利多卡因+庆大霉素)、黏膜修复药物(小牛血清)、营养支持治疗、防止败血症的发生等。

16.口干。腮腺受到26GY以上的照射开始损伤,36GY以上分泌功能丧失。RTOG0225要求:至少一侧腮腺的剂量小于26GY;或者20CC体积的腮腺小于20GY;或者50%体积的腮腺小于30GY;舌下腺和下颌下腺尽量少的剂量。目前的IMRT计划能做到50%的腮腺照射37.5Gy,很多病人达不到RTOG的要求,但多数病人放疗几个月后都能得到不同程度的恢复,至少不会因为口干影响睡眠。解决办法:一是尽量减少腮腺照射的体积和剂量,而是可以用一些生津止渴的药物帮助湿润口腔。

17.吞咽困难。这是鼻咽癌放疗后严重的并发症,主要原因是后组颅神经损伤或者吞咽肌的直接损伤。舌咽神经除了支配舌后1/3味觉和腮腺分泌外,还和迷走神经共同支配咽部感觉和咽部肌肉,单独舌咽神经受损表现为舌后1/3味觉和腮腺分泌明显障碍,迷走神经同时受损,则咽部软腭和喉部感觉和肌肉都明显障碍,病人表现为声音嘶哑、吞咽障碍、咳嗽无力、咽部感觉减退或消失、舌体萎缩。常发生于放疗后3-7年后,舌下神经最容易受损。一旦发生就没有更好的处理办法,只有胃管饮食或者胃造瘘胃造瘘来解决营养问题。

18.喉头水肿的可能。RTOG0225要求:声带平均剂量小于45GY(喉咽粘膜水肿的TD5/5=45Gy),除非颈部淋巴结又多又大的患者,IMRT的平均剂量都可以控制在40GY以下;喉部剂量过高有可能导致放疗期间喉头水肿和声带功能障碍,在放疗后的日子里如遇感冒,也要小心喉头水肿出现呼吸困难的可能;另外,喉部过高剂量照射还会出现喉软骨坏死的可能,喉软骨坏死的TD5/5=70Gy,TD50/5=80Gy。

19.皮肤损伤。早期:皮肤的反应比粘膜反应延迟1~2周,表现为红斑和脱皮(干性脱皮、湿性脱皮)、溃疡、愈合。放疗期间的皮肤保护可以用防晒霜、茶树精油、新鲜芦荟汁、珍珠粉等,一旦有了破溃就不要再用了,可以用呋喃西林湿敷后保持干燥即可;晚期:皮肤常规分次照射超过50Gy才会出现晚期放射性改变,小于65Gy一般不会出现放射性溃疡。

20.颈部软组织的变化:是皮肤、肌肉和结缔组织共同损伤的综合表现:皮肤溃疡、毛细血管扩张和真皮层萎缩肌,表现肉萎缩、结缔组织坏死和纤维化;特点是放疗中和放疗结束时没任何改变,表现为迟发性损伤;纤维化出现的早晚与单次照射剂量有关:常规剂量照射,发生在52周以后,单次剂量5~10Gy后36~48周出现纤维化,单次剂量15~25Gy后4~12周出现纤维化;主要表现:细颈、颈部僵硬、活动受限、.淋巴回流障碍、肌源性枕大神经痛、颈动脉狭窄、伤口愈合不良等。颈部剂量取决于颈部淋巴结的大小和多少;预防在于颈部放疗剂量的控制,常规剂量是全颈部50-54GY,淋巴结60-66GY,剂量再高不经颈部副作用多,万一再出现颈部淋巴结复发也不利于手术清扫。

21.颈动脉狭窄。放疗会加重动脉血管硬化甚至狭窄,尤其是有动脉粥样硬化或糖尿病这些基础病的患者,发生的时间往往在放疗后很多年才发生,主要表现是大脑供血不足、脑梗塞。建议颈部剂量高的患者或有基础病的患者长期服用活血药物。

22.甲状腺机能减退。甲状腺受照射的问题长期未受到重视;其发生率约为22.9%,其中原发性甲减(甲状腺本身受到照射)发生率为 15.7%,但有症状者很少,多发生在放疗一年以后,随时间推移逐渐增多;局部晚期的患者因为垂体受到照射,未屏蔽垂体照射组出现垂体功能低下的几率约为30.4% ,因而导致继发性甲减。预防的关键在于尽量减少甲状腺的受照剂量,尤其是没有颈部淋巴结转移的患者。

23.锁骨和颈椎。所照射的骨骼只需要10GY的剂量就会导致造血功能丧失和生长发育功能丧失,骨头变脆,容易骨折。

24.放射性肺炎。鼻咽癌放疗时颈部常规照射野在锁骨下2CM,导致双侧肺尖受到照射,今后在拍片时会发现条状的纤维化影,绝大部分患者是无症状的,个别患者在感冒后出现发热、气促等,要注意是否有放射性肺炎的发生,一旦发生需要及时用激素和消炎药物治疗。

25.继法第二肿瘤。放疗区域内发生放射相关的第二种肿瘤,发生率为2%一下,主要是软组织肉瘤,特点是有放疗史、发生在照射野内尤其是低剂量区、放疗3年以后发生、排除原发肿瘤的复发(癌70%,肉瘤30%);继发白血病应该说是偶然事件,应为发生癌变的细胞理论上是受照剂量小于2GY照射的造血细胞。

本文系张俊德医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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