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张楷乐 三甲
张楷乐 主治医师
上海市第六人民医院 泌尿外科

输尿管损伤和狭窄的最佳和最终治疗方法:回肠代输尿管术

回肠代输尿管术的临床实践

张楷乐,傅强上海市第六人民医院泌尿外科张楷乐上海市第六人民医院泌尿外科张楷乐

作者单位:200233,   上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科

上海东方尿路修复与重建研究所

 

摘要

输尿管撕脱是输尿管腔镜手术的严重并发症,泌尿外科医生在腔镜手术时需要特别注意轻柔操作,并且掌握并根据具体情况运用不同的输尿管修复技术。肠代输尿管术能够修复超长段输尿管缺损,是泌尿外科医生需要掌握的技术。本文报道了一例我院输尿管撕脱患者行肠代输尿管术的手术过程及围手术期并发症处理。在肠代输尿管技术中,抗返流机制的使用对于肾功能不全患者有一定帮助,但对于大多数患者,是否使用抗返流技术仍然存在争议。Yang-Monti术式是肠代输尿管术的创新,以较短的肠道构建长段输尿管,可减少肠液分泌等并发症,但易出现肠道缺血坏死等情况。国外学者使用微创腔镜技术在肠代输尿管手术中进行了许多有益的探索,微创技术是肠代输尿管术现在及将来的发展方向。

 

1.引言

长段输尿管缺损一般由慢性炎症,后腹膜纤维化,开放或腔内手术等医源性损伤等引起。近年来,随着结石腔镜手术的普及化,输尿管穿孔等损伤的发生率越来越高,其中输尿管全长撕脱在临床中也愈发常见,是输尿管镜最严重的并发症,发生率为0.06%到0.45%[1]。虽然输尿管撕脱发生率较低,但是在进行输尿管镜操作时需要非常重视这一严重并发症,并且泌尿外科医生需要掌握不同撕脱情况的处理。关于输尿管撕脱及其处理的文献报道仍然较少,输尿管撕脱的修复通常都是非计划中的手术,患者的心理预期过高,这些因素会使泌尿外科医生处于焦虑不安等心理状态。如果输尿管缺损段过长,单纯使用膀胱壁瓣或腰大肌悬吊等方法无法完全恢复输尿管全长的完整性。此时患者和医生则会面临肾脏切除,自体肾移植或是重建输尿管的挑战。肠代输尿管术较为复杂,涉及多个操作细节,本文将报道一例近期我院泌尿外科的肠代输尿管修复手术,并回顾国内外在肠代输尿管中的研究进展。

 

2.临床资料

2.1病史

患者男,63岁,左侧腰腹部阵发性绞痛1周,超声和CT显示:左输尿管结石,左肾和输尿管积水,尿常规红细胞增加,白细胞正常,尿培养阴性,既往有高血压,无糖尿病,心脑血管等疾病。在我院行全麻下输尿管镜钬激光碎石术,退镜时输尿管全长黏附于输尿管镜镜体,撕脱输尿管已经损毁。与患者家属沟通后,拟择期行肠代输尿管术,遂一期行肾盂皮肤造瘘,插入F10乳胶导尿管引流尿液,保护肾功能。

 

2.2治疗

两月后,肾造瘘管尿量每日约2000毫升,复查尿常规,尿培养阴性,术前2-3天流质饮食,术前1天补液、禁食,清洁灌肠2次。手术日全麻满意后,取患侧腰腹斜切口,长约20厘米,切开皮肤至侧腹膜,向对侧推开腹膜,进入腹膜后间隙,沿腰大肌找到左肾盂和输尿管残端。打开腹膜,进入腹腔,沿小肠顺行找到回盲部,距离回盲部15厘米,逆行切取回肠25厘米,吻合回肠断端。3号线标记回肠远端,使用碘伏反复清洗肠段,直到无肠液等分泌物。备用回肠段经左侧肠系膜切口置入侧腹膜间隙,辨识清楚备用肠段的口端和肛门端,4-0可吸收线缝合肠管口端,输尿管残端与肠管进行端侧吻合,肠管内插入F7单J管一根,肠管肛门端再植于膀胱左顶壁,内置单J管经膀胱腔内由膀胱前壁、耻骨上引出体外,在腹腔内和左侧腹膜后分别放置一根负压引流管,逐层关闭切口,手术结束。术后给与抗感染,扩容,肠外白蛋白,脂肪乳剂,葡萄糖,维生素支持治疗。术后负压引流通畅,引流每日逐渐减少,单J管,导尿管引流通畅,肾造瘘管量较少,总尿量每日3000-3500ml,导尿管尿量多于单J管。术后5天,患者肠道通气正常,拔出胃管,服用流质饮食。术后10天拆除腹部缝线,术后两周拔出一半单J管,行泌尿系增强CT,术后三周完全拔出单J管,拔出导尿管,嘱患者出院,一月后复查。

 

2.3围手术期并发症及处理

膀胱刺激征:术后5天患者主诉下腹部刺痛,导尿管尿量少,经导尿管膀胱冲洗,可见大量粘稠的肠液,每日给与碳酸氢钠1000毫升冲洗膀胱,口服碳酸氢钠片,卫喜康,症状缓解。

尿漏:术后6天出现后腹腔引流量为1000毫升以上,色清,淡黄色,为尿液经吻合口流出,更换负压引流球为集尿袋,每日疏通导尿管的肠液梗阻,后腹腔引流量每日逐渐减少,第10日时降为20毫升以下。

发热:术后8天出现体温升高,为38oC,血常规升高,感染科考虑深静脉置管引起,遂拔除导管,术后两天体温恢复。原则上开放饮食后,可拔除深静脉导管,因患者手部静脉较细,患者要求保留深静脉置管时间较长。

 

2.4随访结果

术后两周患者诉稍有膀胱刺激征,向外拔出一半单J管,行泌尿系增强CT,肾脏轻微积水,肾盂-回肠吻合口无造影剂泄漏,吻合口通畅,肠道全长造影剂流动通畅,未见电解质异常,血清肌酐在正常范围。

术后7个月,患者无明显不适主诉,偶尔可在尿液中见絮状分泌物,泌尿系增强CT显示肾脏无明显积水,肾盂-回肠-膀胱吻合口通畅,肠道扩张度与两周时无明显变化,造影剂引流通畅,未见电解质异常,血清肌酐在正常范围。

 

3.讨论:

输尿管撕脱的急诊处理

输尿管全长撕脱是泌尿外科手术的严重并发症,近年来国内外有多篇病例报道,常见的病因是输尿管镜操作中损伤。有学者对人体输尿管进行力学测试,发现输尿管近端的力学强度较远端明显降低,这是输尿管全长撕脱的解剖学因素[2]。对于输尿管撕脱,不同医疗中心的处理方式各有不同,Ordon等报道的3例输尿管撕脱患者均接受了肾脏切除,大多数研究者会使用自体肾移植和肠代输尿管等技术,为保留肾功能进行一定的尝试[3][4][5][6]。

输尿管撕脱较难处理,国内外有多种方法的报道(表1)。(1)、对于近端输尿管短段撕脱,端端吻合是一个好的方法;(2)、膀胱壁瓣和输尿管组织同源,是替代输尿管的良好材料,一般推荐中三分之一的输尿管撕脱,膀胱壁瓣结合腰大肌悬吊能够胜任输尿管重建,但是膀胱容量和膀胱壁组织一般不足以进行输尿管全长的替代。在膀胱壁取材时,充水胀满的膀胱能够描记出足够的壁瓣,但取材后会出现较明显的收缩;(3)、肾脏切除在有条件进行输尿管重建的情况下不建议进行;(4)、撕脱的输尿管原位一期肾盂膀胱吻合结合大网膜包裹可作为急诊处理的方法,我院一例输尿管撕脱患者使用该方法和肾盂造瘘进行一期处理,术后两月顺行性尿路造影显示输尿管远端狭窄,行膀胱壁瓣输尿管成形术,尿路造影显示输尿管通畅。一期原位吻合的优点是使用患者自体的输尿管较肠代输尿管的术后并发症减少,但是由于其为游离移植物,血供难以保证,容易出现局部坏死狭窄的情况,需要进一步手术治疗;(5)、若对输尿管撕脱的处理没有把握,则可先进行经皮肾造瘘,待患者情况稳定后再联合修复重建方面的专家进行后续治疗;(6)、由于自体肾移植风险大,对医生技术要求高,需要具备肾移植技术,近年来使用逐渐减少。

 

表1:输尿管撕脱的处理方式及优缺点

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肠代输尿管术后并发症及预防

Schoemaker等在1911年首次报道使用回肠段重建输尿管[12]。最近年十几年,肠代输尿管逐渐成为长段输尿管缺损的首选方法。一些研究者通过大量病例报道了肠代输尿管的可行性,以及它的相关并发症[13][14][15]。医生最担心的是肠代输尿管的长期安全性,包括肾功能,吻合口情况,粘液梗阻,反复的上尿路感染,电解质紊乱继发的肿瘤等。对于代谢问题,最近的文献显示代谢性高氯性酸中毒的发生率高达19.5%。有学者认为术前肾功能是代谢问题重要的评估指标,术前肾功能差(血肌酐>180 umol/L会增加代谢性酸中毒的风险 [16]。肠代输尿管的禁忌症包括炎症性肠病,膀胱颈梗阻,神经源性膀胱,肾衰竭,肝功能异常等。此外,肠粘膜和尿液的接触时间和接触面积,尿液溶质的浓度,酸碱度等也是影响术后代谢异常的重要因素[17]。由于回肠的排空功能相对较弱,肠代输尿管内常会积存尿液,可能增加上尿路感染或肾功能衰竭的发生率。为了增强替代段输尿管的排空功能,研究者们在术中进行了多种改良,尤其是对于肾功能不佳的患者可使用修剪回肠段、缩小横截面直径、促进粘液排出、减少吸收面积、减少粘液形成、使用抗返流技术等。

 

抗返流机制的研究进展

1999年,为了减少回肠尿液吸收引起的代谢异常,Kato等首次建议在输尿管回肠连接部制作一个抗返流系统[18]。抗返流系统可以在输尿管回肠吻合部位或回肠膀胱吻合部位制作,关键是要在输尿管-回肠吻合口附近制作,因为在远端抗返流很可能会增加回肠内尿流排空阻力,长期随访发现会使替代段回肠扩大。我院在以往的手术中探索出一些抗返流的方法,获得了较满意的效果[19]。(1)在近端吻合口制作抗返流机制,替代段肠管充满尿液时会压迫输尿管。近端输尿管最好保留4厘米以上以便使用抗返流技术。当回肠段固定于腰大肌时,需要保持无张力,否则过大的压迫力会导致输尿管的梗阻。(2)回肠替代输尿管的排泄方向需要和肠道蠕动方向一致,且避免肠管旋转。(3)肠管和膀胱的吻合部位需要足够宽敞,促进肠粘液的排出。(4)如果近端输尿管壁因炎症增厚,则需要对输尿管进行裁剪使其更加柔软,以便能够被充盈的肠管压迫。腰大肌和回肠之间的隧道一般为5厘米左右来保证抗返流机制。(5)对于孤立肾患者或双侧输尿管回肠替代的患者,需要常规检查肾功能和电解质,尤其是肾功能较差的患者。若有酸中毒,则需要使用药物碱化治疗。

尽管制作抗返流机制对回肠代输尿管有益处,但是仍存在争议,近几年的文献认为抗返流技术并无必要,因为肠道蠕动能够达到抗返流的效果,有正常排尿功能的成年人无需抗返流[20]。Takeuchi 等报道的8例患者中,4例未做抗返流机制,也未见到因返流引起的肾功能衰竭[21]。因此,结合我院病例经验,我们认为对于肾功能良好的患者可直接进行输尿管-回肠-膀胱的吻合,不需要做抗返流处理。Shokeir等在前瞻性随机试验中比较了抗返流机制的作用,尽管改进了的方法在尿液排空上有帮助,但是制作抗返流瓣与吻合口狭窄,结石形成有正相关性[22]。有学者推荐肠管长度需要大于15厘米,从而避免尿液返流入肾盂[23],然而增加肠管长度会增加粘液的分泌,也存在一定争议。

Yang-Monti术式

直接使用整段回肠替代输尿管存在创伤大,分泌物多的缺点,因此1993年Yang首次介绍了使用短段肠管重建长段管腔的可行性,之后Monti等进行了改良优化[24][25]。该方法的基本原理是分离一段2-3厘米带血供的回肠段。切开对系膜缘将形成矩形组织条,若沿长轴折叠则会形成6-7厘米长的重建肠管。Yang-Monti术式使用短段肠管可能在减少尿液返流,减少重吸收,降低代谢改变方面有一定优势。Ali-el-Dein等认为短段的肠管足以重建输尿管,能够有效减少代谢问题[26]。然而,该术式会减少肠道血供,尤其是在新输尿管末端存在发生狭窄的风险。因此,使用该方法重建输尿管的报道仍然较少[27][28]。

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腔镜肠代输尿管的研究进展

为了满足切取肠管,处理两个吻合口的手术需要,肠代输尿管术的切口往往很长,创伤较大,腔镜技术的发展是肠代输尿管术的发展趋势(表2)。2000年Gill等报道了第一例腹腔镜辅助回肠代输尿管术,为该术式的微创化提供了可行性。在术后康复方面,腹腔镜辅助相比单纯开放手术有明显的促进作用[29]。在此之后,多个中心报道了使用腹腔镜辅助开放手术进行回肠代输尿管手术。随着泌尿外科机器人的使用逐渐普及,使腹腔镜手术更加优化。Brandao等使用机器人辅助腹腔镜全程腹腔内操作进行回肠的切取和吻合,显示了其可行性和安全性。手术时间7小时,失血大约50毫升,患者术后4天开始进普食,术后12天进行膀胱镜,未发现漏尿,拔除导尿管。术后2年,血清肌酐1.14,GFR 70ml[30]。Chopra等进行了3例全腹腔内操作机器人肠代输尿管,手术时间和平均失血量等与Brandao相似[31]。Sim等报道了使用单纯腹腔镜进行全腹腔内回肠代输尿管手术,平均手术时间仅为250分钟。微创技术对医生提出了更高的要求和挑战,但是对患者的术后快速康复有显著的促进作用。

表2,腹腔镜和机器人在肠代输尿管术中的应用

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4.结论:

输尿管撕脱是输尿管腔镜手术的严重并发症,泌尿外科医生在腔镜手术时需要特别注意轻柔操作,避免撕脱的发生。对于已出现的输尿管撕脱,泌尿外科医生需要根据具体情况运用不同的输尿管修复技术。肠代输尿管术由于能够应对不同节段,超长段输尿管缺损,是泌尿外科医生需要掌握的技术。本文报道了一例近期我院输尿管撕脱患者行肠代输尿管术的手术过程及围手术期并发症处理,术后7个月随访显示肠代输尿管通畅,患者无明显不适及并发症。抗返流机制的使用对于肾功能不全患者有一定帮助,对于大多数患者,是否使用抗返流技术仍然存在争议。Yang-Monti术式是肠代输尿管术的创新,以较短的肠道构建长段输尿管,可减少肠液分泌,电解质紊乱等并发症,但是也伴随着肠道缺血坏死,取材复杂的缺点。国外学者使用微创腔镜技术在肠代输尿管手术中进行了许多有益的探索,微创技术仍是肠代输尿管术现在及将来的发展方向。 

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