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张雷 三甲
张雷 主任医师
北大口腔医院 颌面外科

唾液腺粘液囊肿

广义的唾液腺粘液囊肿(mucocele)包括小唾液腺粘液囊肿及舌下腺囊肿,是较为常见的唾液腺瘤样病变。

    [病因病理]

  唾液腺粘液囊肿根据其病因及病理表现的不同,可分为外渗性粘液囊肿(extravasation mucocele)及潴留性粘液囊肿(retention mucocele)。北京大学口腔医院颌面外科张雷

  1.外渗性粘液囊肿  占粘液囊肿的80%以上,组织学表现为粘液性肉芽肿(mucous granuloma)或充满粘液的假囊,无上皮衬里(epithelial lining)。许多研究表明,外渗性粘液囊肿的发生系导管破裂、粘液外漏入组织间隙所致。如Bhaskar等结扎小鼠下颌下腺和舌下腺导管,未见粘液囊肿产生。但将导管切断,任凭唾液流入组织间隙内,则可产生类似人体的粘液囊肿,含有粘液的囊样腔隙由结缔组织或肉芽组织衬里,这提示外渗性粘液囊肿是由局部创伤(local trauma)引起的。

  2.潴留性粘液囊肿  远不如外渗性粘液囊肿常见。组织学表现有三个特点:有上皮衬里、潴留的粘液团块(retained mucous mass)及结缔组织被膜(connective tissue capsule)。潴留性粘液囊肿的发病原因主要是导管系统的部分阻塞,可由微小涎石(microlith)、分泌物浓缩或导管系统弯曲等原因所致。

  [临床表现]

  1.粘液囊肿  粘液囊肿是最常见的小唾液腺瘤样病变,好发于下唇及舌尖腹侧,这是因为舌体运动常受下前牙摩擦以及自觉或不自觉的咬下唇动作使粘膜下腺体受伤。囊肿位于粘膜下,表面仅覆盖一薄层粘膜,故呈半透明(translucent)、浅蓝色(bluish)的小泡,状似水泡。大多为黄豆至樱桃大小、质地软而有弹性。囊肿很容易被咬伤而破裂,流出蛋清样透明粘稠液体,囊肿消失。破裂处愈合后,又被粘液充满,再次形成囊肿。反复破损后不再有囊肿的临床特点,而表现为较厚的白色瘢痕状突起,囊肿透明度减低。

  2.舌下腺囊肿  舌下腺囊肿(ranula)最常见于青少年,临床上可分为三种类型:

(1)单纯型(simple type) : 为典型的舌下腺囊肿表现,占舌下腺囊肿的大多数。囊肿位于下颌舌骨肌以上的舌下区,由于囊壁菲薄并紧贴口底粘膜,囊肿呈浅紫蓝色,扪之柔软有波动感。囊肿常位于口底的一侧,有时可扩展至对侧,较大的囊肿可将舌抬起,状似“重舌”。囊肿因创伤而破裂后,流出粘稠而略带黄色或蛋清样液体,囊肿暂时消失。数日后创口愈合,囊肿又长大如前。囊肿发展很大时,可引起吞咽、语言及呼吸困难。

  (2)口外型(extraoral type) : 又称潜突型(plunging ranula)。囊肿主要表现为下颌下区肿物,而口底囊肿表现不明显。触诊柔软,与皮肤无粘连,不可压缩,低头时因重力关系,肿物稍有增大。穿刺可抽出蛋清样粘稠液体。

  (3)哑铃型(dumb-bell type):  为上述二种类型的混合,即在口内舌下区及口外颌下区均可见囊性肿物。

  [诊断与鉴别诊断]

  舌下腺囊肿需与口底皮样囊肿及颌下区囊性水瘤相鉴别。

  1.口底皮样囊肿(dermoid cyst)  位于口底正中,呈圆形或卵圆形,边界清楚,表面粘膜及囊壁厚,囊腔内含半固体状皮脂性分泌物,因此扪诊有面团样柔韧感,无波动感,可有压迫性凹陷。肿物表面颜色与口底粘膜相似而非浅紫蓝色。

  2.下颌下区囊性水瘤  常见于婴幼儿,穿刺检查见囊腔内容物稀薄,无粘液,淡黄清亮,涂片镜检可见淋巴细胞。

  [治疗]

  1.小唾液腺粘液囊肿  可在抽尽囊液后,向囊腔内注入2%碘酊0.2~0.5ml,停留2~3min,再将碘酊抽出。目的是破坏上皮细胞,使其失去分泌功能而不再形成囊肿。也可注射20%氯化钠。但最常用的治疗方法仍为手术切除。

手术方法为:局部浸润麻醉下,纵向切开粘膜(图9-21)。在粘膜下,囊壁外面钝、锐性分离囊壁,取出囊肿。周围腺组织应尽量减少损伤,和囊肿相连的腺体应与囊肿一并切除,以防复发。反复损伤的粘液囊肿可形成瘢痕并与囊壁粘连,不易分离。此类病例可在囊肿两侧作梭形切口,将瘢痕、囊肿及其邻近组织一并切除,直接缝合创口。

对于切除术后多次复发者,可在切除囊肿后,将手术创面用CO2激光处理,创面不缝合,令其上皮化后自然愈合。

图9-21

图9-21  下唇粘液囊肿切除示意图

 

  2.舌下腺囊肿  根治舌下腺囊肿的方法是切除舌下腺(feeding sublingual gland),残留部分囊壁不致造成复发。对于口外型舌下腺囊肿,可全部切除舌下腺后,将囊腔内的囊液吸净,在下颌下区加压包扎,而不必在下颌下区做切口摘除囊肿。对全身情况不能耐受舌下腺切除的患者及婴儿,可作简单的成形性囊肿切开术,即袋形缝合术(marsupialization),切除覆盖囊肿的部分粘膜和囊壁,放尽液体,填入碘仿纱条。待全身情况好转或婴儿长至4~5岁后再行舌下腺切除。

  舌下腺切除术(resection of the sublingual gland)

  患者取仰卧位。成人用局麻(舌神经阻滞及局部浸润),儿童用全麻,经鼻腔或口腔插管。

  (1)切口:用开口器维持开口状态,用口镜或压舌板压舌向对侧,显露患侧口底,确认下颌下腺导管开口及舌下皱襞位置,在舌下皱襞外侧作弧形切口。切口与牙龈缘平行,后方达第二磨牙近中[图9-22(1)]。为避免下颌下腺导管损伤,可从导管口插入银质探针或塑料管导向。

  (2)切除腺体:用蚊式血管钳在粘膜下仔细分离[图9-22(2)]。切开前在粘膜与囊壁或舌下腺之间浸润麻药,则有利于分离。舌下腺前份有小分泌管通向粘膜表面及下颌下腺导管,用眼科组织剪剪断。自舌下腺表面分离周围组织,提起舌下腺前端,继续分离舌下腺的深面及内侧面。同时分离靠近腺体的舌下腺囊肿的囊壁,分离切断后继续分离舌下腺后份,在其与下颌下腺前内相接处将其全部游离,如连接紧密不易分离,则可先钳夹后再剪离,遗留的残端予以缝扎。

  分离舌下腺内侧时,应注意下颌下腺导管及舌神经,舌神经由后向前先位于舌下腺与下颌下腺导管之间,绕过下颌下腺导管深面后再位于其内侧,以后进入舌体[图9-22(3)]。如不慎将下颌下腺导管剪断,应将导管两断端游离并作好标记,手术结束时作导管端-端吻合,或将导管近端侧壁缝于粘膜一侧的切缘,形成新的开口,以免导管阻塞。

在分离舌下腺后内方深面时,应注意舌下动静脉到舌下腺的分支,予以钳夹结扎,否则易引起出血或术后血肿。

图9-22(1-3)

图9-22  舌下腺切除术

(1)切口(2)分离腺体 (3)舌神经、下颌下腺导管及舌动脉的关系

 

  (3)创面处理:冲洗创口,仔细检查创口有无出血点,特别是舌下腺后部,须彻底止血。粘膜复位后缝合3~5针即可,不宜过紧过密,切勿将下颌下腺导管缝扎。为预防血肿,创口内置入橡皮引流条,应将其缝合固定,以免进入创口内。

  (4)术后处理:术后1~2d抽去引流条,7d拆线。术中如误将下颌下腺导管结扎或缝扎,唾液排出受阻,术后数小时即可发生急性下颌下腺肿胀,应将可疑缝线拆除,松解被结扎的导管。

张雷
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