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张亮 三甲
张亮 主治医师
保定市第二医院 血管外科

孤立性小腿深静脉血栓

下肢深静脉血栓是血管外科的急症,如不接受及时、规范的治疗,最严重的并发症可能导致肺动脉栓塞,甚至导致患者猝死。详细请点这里,和点这里。

急性血栓形成如果累及到大腿段甚至到腹股沟以上水平的深静脉时,患者通常表现为整条腿明显的肿胀和疼痛,症状明显很容易引起患者警惕,并及时到医院就诊,如下图,患者右下肢明显肿胀。

在所有下肢深静脉血栓病例中,有大约50%左右的患者,静脉血栓仅局限在膝盖以下的静脉段,临床上称为孤立性小腿深静脉血栓。小腿段可以被静脉血栓波及的血管包括:腓静脉、胫后静脉、胫前静脉和小腿肌肉内的静脉,包括腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉。

部分患者可能有明显的的小腿发硬、肿胀、疼痛、皮肤温度升高等症状,但有些患者只有小腿酸胀等轻微不适,容易延误就诊。

孤立性小腿深静脉血栓的风险

相对于膝关节以上位置的深静脉血栓,孤立的小腿深静脉血栓,向近端进展和导致肺栓塞的风险要略低一些,危险性更小一些。但大约也有9%左右会蔓延到膝关节及以上水平的静脉段,并有大约1.5%的概率会导致有症状的肺动脉栓塞。

简单来说,小腿段的深静脉血栓,最开始是个症状比较轻微、危险性比较小的疾病,但也有一定的比例会加重,加重后势必给患者的健康和安全造成更大的影响,需要更复杂的治疗。因此从患者本人的警惕意识,以及医生对疾病的及时诊断与治疗选择,都不能掉以轻心。

抗凝还是不抗凝?

与近端深静脉血栓的治疗方式基本相同,针对小腿段深静脉血栓主要也是采取标准剂量、足疗程(通常为3个月)抗凝治疗,目前可以选择皮下注射低分子肝素抗凝,或口服抗凝药治疗。其他辅助治疗包括促进静脉回流的口服用药,以及穿戴弹力袜缓解急性期腿部肿胀不适的症状等。

抗凝药是一种防止血栓形成的特殊药物,它的主要风险是身体其他部位的出血。所以对于小腿深静脉血栓,这种初始症状比较轻微、风险比较小的情况,要不要给予抗凝治疗,目前在医生之间也有一些不同的观点。但基本取得共识,临床研究中也得出一定证据的意见是,如果患者存在血栓进展的高危因素,还是推荐给予抗凝治疗,这些危险因素包括:抽血化验指标中的D二聚体明显升高,超声可见小腿多条静脉形成血栓,患者病史里没有促发静脉血栓的可逆危险因素(比如近期的外科手术、下肢制动等情况),以往有深静脉血栓病史,以及正在住院的患者。

而对于不存在上述危险因素的患者,可以暂不予抗凝治疗,采取严密观察至少两周的保守治疗方式。支持这一选择的最新证据,是去年11月刚在柳叶刀血液病学子刊发表的一项多中心随机对照临床研究,CACTUS研究(Compression versus Anticoagulant treatment andcompression in symptomatic Calf Thrombosis diagnosed by UltraSound)。这项研究共有加拿大、法国和瑞士的23个中心参与。入组了252名低风险患者是低风险的孤立小腿静脉血栓患者,随机分配给予那曲肝素皮下注射抗凝或生理盐水皮下注射。研究结果提示,对于低风险的孤立小腿静脉血栓,抗凝治疗在预防血栓进展和肺栓塞的发生率上,并不优于安慰剂,并且会带来显著的出血风险,这与指南的意见是一致的。这与去年发布的第10版ACCP指南中的相关建议也是一致的——对于考虑血栓进展风险比较低的小腿DVT,可以采取超声随访,一般是建议观察两周;对于血栓进展风险高的小腿DVT,就推荐抗凝。如果超声随访发现血栓进展,再开始抗凝治疗,未进展不抗凝。

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张亮
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