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张林 三甲
张林 副主任医师
安庆市立医院 妇产科

多囊卵巢综合征

1、异质性:多囊卵巢综合征具有明显的异质性,不同患者的临床表现不同,并且实验室检查和辅助检查也有很大差异。作为多囊卵巢综合征疾病名称的卵巢多囊,在多囊卵巢综合征患者中有多大50%以上是没有的,而在普通人群中可以发现有20%以上的人是有卵巢多囊改变的,而其中有一半以上不是多囊卵巢综合征。
  2、不可治愈性:多囊卵巢综合征是一种遗传性疾病,需长期用药控制,生活方式的调摄是最重要的控制方法,若控制好则与可正常人无异。
  3、进行性发展:多囊卵巢综合征不进行控制可发展为代谢性疾病,如糖尿病、高血压、心血管疾病,还有可能发展为子宫内膜癌与不孕症。
  二、PCOS的病因
  PCOS的确切病因尚不清楚,很多人从遗传角度与环境角度进行研究,但现在多遭遇瓶颈。遗传因素方面,研究者认为PCOS有家族聚集现象,因此推测其为一种多基因病,目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、雄激素相关基因和慢性炎症因子等。环境因素方面,包括宫内高雄激素、出生体重、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等,以上均可能是PCOS的危险因素、易患因素与高危因素,需进一步进行流行病学调查,完善环境与PCOS关系的认识。遗传与环境交互作用是目前众多疾病的病因,其同样也是PCOS的病因。
  三、PCOS的诊断标准
  PCOS的诊断标准在国际上一直存在较大争议,但是基本都包括在卵巢多囊样改变、排卵障碍、高雄激素血症和/或高雄激素表现这几个方面,2003年鹿特丹诊断标准认为以上3者有任意两条便可诊断,其中具有高雄和排卵障碍为经典型PCOS,包含在所有PCOS的诊断标准中;卵巢多囊样改变与高雄激素血症或高雄激素的为月经规律型PCOS;具备卵巢多囊样改变与排卵障碍为无高雄型PCOS。2006年雄激素过多协会(AES)的诊断标准仅包括月经规律型与经典型,不包括无高雄型;2010年卫生部诊断标准重视生育、重视排卵,因此诊断标准中不包括月经规律型;日本的诊断标准较为特殊,其标准为月经异常(无月经、稀发月经、无排卵周期症等),LH增高、FSH值正常、LH/FSH值上升以及超声波见卵巢内有多囊性改变。
  四、PCOS的主要后果和特征
  1、代谢综合征:中心性肥胖患者符合并TG升高、HDL-ch降低、血压增高和空腹血糖增高四项中的两项便可诊断为代谢综合征。代谢综合征包括糖和脂的代谢异常,从而导致易罹患糖尿病和各种心血管疾病;相当多的其他疾病同样会导致这些问题,而且胰岛素抵抗的判断极为复杂,不易掌握。
  2、高雄激素:高雄激素血症导致了代谢综合征,并影响患者的美观和体质分布,也是导致排卵障碍和代谢异常的直接原因;雄激素测定也变化较大,且与体征的符合率不高。血的雄激素水平对于判断高雄激素是最不准确的,因为我们只能测总睾酮,而总睾酮在雄激素活性中所起到的作用是不确定的,真正具有雄激素活性的是游离睾酮,而游离睾酮仅占总睾酮的很小一部分,受白蛋白、性激素结合球蛋白的影响。因此测定雄激素水平反而是最不重要的诊断高雄激素的指标,相较之下,有无高雄体征更为重要。
  3、高雄激素症状和体征:高雄激素的临床表现包括痤疮与多毛。痤疮的含义是面部、前胸和后背等处连续3月以上多发痤疮,是一种慢性毛囊皮脂腺炎症,因DHT刺激皮脂腺分泌过盛导致皮脂中游离脂肪酸过高、亚油酸过低所致。多毛主要是指性毛增多。性毛是对性激素有反应的毛,主要生长与面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位。高雄激素症状能较好反应雄激素活性,但是存在较大的种族差异。
  4、排卵障碍:可导致月经不调,不育和子宫内膜病变。停经时间超过≥6个月或3个以往月经周期称为闭经,≥35天及每年≥3个月不排卵者成为月经稀发,此二者的本质为稀发排卵或无排卵。月经正常的患者同样也有无排卵的可能,因此具有PCOS症状的患者即使月经正常也须进行排卵判定,如BBT测定、B超监测排卵和月经半月后孕酮测定。另外还需排除月经稀发的其他原因,如高泌乳素血症、低促性腺激素性性腺功能减退及卵巢早衰等。
  5、LH/FSH比值:虽然也较普遍,但存在不同体重和测定所用试剂盒不同的差异。
  6、卵巢的多囊改变:即PCO。PCO仅是超声检查对卵巢形态的一种描述,指一侧或双侧卵巢内直径2mm~9mm的卵泡数≥12个,或卵巢体积≥10cm3(卵巢体积按0.5×长径(cm)×横径(cm)×前后径(cm)计算)。
  目前的各种诊断标准均出于对上述指标的综合。除此之外,肥胖同样是我们需要关注的问题。肥胖的诊断标准中BMI在18.5-25间为正常体重标准,但23-25已是肥胖前期状态。中国预防医学科学院对11个省市城乡4万余人抽样调查后制定的标准中,中心向肥胖指臀围比(腰围cm/臀围cm,WHR)男性≥0.9,女性≥0.8;中国肥胖问题工作组调查显示中心型肥胖者腰围男性≥85cm,女性≥80cm。若为中心性肥胖,则要了解该患者是否有胰岛素抵抗,胰岛素抵抗有多个诊断标准,妇产科医生多看空腹胰岛素,但是基本肥胖的患者都可能有胰岛素抵抗。
  五、诊断分型
  根据有无肥胖及中心型肥胖,有无糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征,有无高雄特点,分为2类:一类是经典的PCOS患者,表现为月经异常和高雄激素,有或无PCO,代谢障碍表现可能较重。第二类是无高雄激素PCO,多只有月经异常和PCO,代谢障碍表现可能较轻。
  六、关于青春期PCOS的诊疗争议
  因为青春期女孩的下丘脑—垂体—卵巢轴还处于发育中,是一个动态的变化过程,因此至今尚未见到国际权威性的青春期PCOS诊断标准的发布。对于有家族史、异常生长史以及肥胖体征的青春期女孩,青春期PCOS可以作为一个重要的综合线索来鉴别潜在的PCOS患者。对于青春期有PCOS高风险倾向的女孩,推荐的治疗主要还是适当减轻体重和生活方式调整,月经稀发者可采用天然孕激素或低雄激素活性孕激素试剂,每1-2个月进行撤药性出血。
  七、PCOS的治疗
  1、治疗原则
  PCOS病因未明,很难根治,应采取规范化和个体化对症治疗,向患者介绍远期并发症,明确该病需长期治疗。因PCOS患者不同年龄和治疗需求不同,临床需依据患者主诉、治疗需求、代谢改变进行治疗。
  2、治疗目标
  PCOS的治疗目标为控制周期,保持月经的规律性;缓解高雄症状,保障身心健康;减轻肥胖和胰岛素抵抗,避免代谢异常;治疗不孕不育,解决生育问题。临床中,困惑于诊断是毫无意义的,应针对症状与患者的诉求进行治疗。
  3、减轻体重的意义
  行为治疗是PCOS治疗的基础,应嘱咐患者少吃多运动,并以信心、毅力、恒心坚持下去。调整生活方式,以运动来减体脂可提高胰岛素敏感性,二甲双胍是很好的选择,安全有效。体重控制是PCOS促排卵的优先步骤,减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗,理想的体重减轻至少要达到5%。肥胖除了伴发其他的风险,如冠心病和糖尿病,还影响卵母细胞质量和妊娠结局。并且克罗米芬抵抗的发生,多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血症、糖耐量异常、肥胖的情况,体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵,降雄减体重均可改善活产。体重正常妇女的腹型肥胖患者在临床中需予以关注。
  4、PCOS患者的促生育治疗
  在促进生育的治疗中,排除其他的健康和生育问题,并且强调改善生活方式的重要性的同时,其治疗需分三个层次,即枸橼氯米芬(CC)或芳香化酶抑制剂(来曲唑)、促性腺激素或手术卵巢打孔治疗,以及辅助生殖技术,并非所有PCOS患者都要做试管婴儿。理论上,对于单纯PCOS导致的无排卵型不孕症患者,无需行IVF。对于合并其他不孕因素(内异症、输卵管阻塞、须行PGD、男性因素不孕等)的患者适用IVF。
  按照医疗措施应该由简到繁,由无创到有创,有低价到昂贵的基本原则,首选的促排卵治疗当然是口服促排卵药物,常用的药物有克罗米芬和芳香化酶抑制剂。在实施这一计划之前,减轻体重,控制好代谢异常依然是关键。可试用3-6个周期的口服促排卵药物,如果促排卵失败,可考虑进入到二线促排卵治疗。
  当需要进行促性腺激素促排卵时,安全的促出单个卵泡排卵是一个难题,可供选择的促排卵方案很多,各类促排卵方案的宗旨是摸清单卵泡或最多2-3个优势卵泡发育的FSH阈值,避免多卵泡的发育。PCOS患者诱导排卵方案包括低剂量递增方案:37.5或75IU启动,一周后无卵泡发育,则增加剂量,为进一步降低风险可延长起始剂量时间(7天-14天)、减少递增剂量(75IU-37.5IU)。高剂量递减方案:150IU启动,达到卵泡发育后逐步减量,该方案与低剂量递增方案单卵泡发育率相似,但安全性及排卵率较低,需要更多的经验和技巧。常用的超促排卵药物组合包括CC+HMG/FSH;单用Gn,即HMG或u-FSH/r-FSH。
  作为另一项二线促排卵方案的卵巢打孔,因其具有一定的创伤性,需进行手术,可能存在卵巢功能损伤等,目前已不作为常规治疗措施。
  当上述促排卵方案均告失败时,则需要进行体外受精(IVF),即试管婴儿治疗。在IVF中难点和最重要的步骤依然是安全的促排卵方案,GnRH激动剂长方案、改良超长方案和GnRH拮抗剂方案是常用的促排卵方案。在促排卵过程中需时刻注意切勿过度刺激,以致发生OHSS。
  综上所述,PCOS是一种影响女性一生的生殖内分泌和代谢紊乱,具有很高异质性,病因机制复杂,受环境和遗传交互作用的影响;PCOS的诊断标准在国际上一直存在较大争议,国内的PCOS诊断标准强调月经异常作为首要依据,并进行诊断分型;青春期PCOS的诊断和治疗需要谨慎,防止过度治疗和处理不当;根据国内外共识,对PCOS的治疗需重视生活方式的改善及体重的控制;在促进生育的治疗中,需严格控制促排卵的并发症,安全、防治多胎和OHSS的促排卵方案是未来发展的趋势。

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