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张凌 三甲
张凌 主任医师
中日医院 肾内科

世界肾脏日科普-谁偷偷夺走了他们的肾

张凌 李铎

 

49岁的李先生在一家金融公司担任高管工作,经常加班到深夜,还有不少晚餐应酬。几年前发现血压稍微高一点,因没有自觉不适,也未服药治疗,只是近半年来每晚总是要小便2-3次,并未在意。最近因为业务量过大连续1周加班到凌晨1-2点,总是感到头痛,视物模糊,他以为是睡眠不足造成,并未重视。这天晚上睡觉时感到呼吸困难,需要坐位才能喘气,被120送到医院急诊,测血压高达210/130mmHg,诊断恶性高血压,急性肺水肿,血肌酐890μmol/L,请肾科医生会诊后,进行了急诊的血液透析治疗,挽救了生命,医生考虑是恶性高血压肾损害,因为他的尿量也减少,血肌酐已经很高了,收住院进一步检查,结果是年轻时的慢性肾小球肾炎没有重视,劳累后快速发展进入了尿毒症期,需要终身规律透析或者换肾治疗了。中日友好医院肾内科张凌

退休了的老王今年65岁了,有高血压、糖尿病多年,平时血压、血糖控制的还可以,常常能在晨练的队伍中发现他的身影,一直觉得身体状况不错。几天前受凉后出现了咳嗽、发烧,体温最高到了39℃,于是服用了退烧药,体温很快正常了,不料两周后,王老先生出现恶心、呕吐、乏力,再到医院去检查,发现血肌酐异常升高,医生告知王老先生,他出现了急性肾衰竭,住院后通过肾活检病理检查证实是服用的退烧药引起的急性间质性肾炎,再加上糖尿病和高血压导致的肾脏基础不好,加速了肾衰竭发展。

以上这种病例在我们门诊几乎天天都有发生,为什么他们的肾脏悄无声息的衰竭了?

今年的3月12日是第15个世界肾脏日,主题是“人人享有肾脏健康——从预防到诊断和公平获得治疗”

2020年世界肾脏病日主题是“人人享有肾脏健康——从预防到发现和公平获得治疗”

 

慢性肾脏病已经成为非传染性疾病的死亡重要原因

全球有8.5亿慢性肾脏病(CKD)患者,占全球人口的9.1%,十分之一的成年人患有慢性肾脏病(CKD)。比糖尿病、骨关节炎、慢阻肺、哮喘、抑郁症等非传染慢性疾病的患者人数都要多。好消息是多数病人是CKD的早期状态,即1-3期,占97.8%,而真正进入透析和肾移植的病人仅占0.57%。不好的消息是中国CKD患者人数居全球第一位,占全球CKD人口的19%。

CKD患者的死亡因素主要是心血管病,数据显示2017年因CKD导致的死亡人数,共260万人,占全球总死亡人数的4.6%,是全球第12大死因,比结核病或艾滋病都要多。其中主要死因是心血管疾病,达140万人(54%),仅120万人因为其它原因死亡。在过去的近30年间,全球其他非传染性疾病的死亡率都出现了明显下降,如心血管疾病下降了30.4%,癌症下降了14.9%,慢阻肺下降了41.3%,但CKD却显示增高,死亡率变化为+2.8%。预计到2040年,CKD每年将导致全球220万-400万人死亡,成为全球第5大最常见死亡原因。

 

CKD除了导致死亡率增高以外,还会导致患者残疾和生活质量下降。2017年全球由于CKD导致3.58亿伤残调整生命年(DALYs)。这部分的损失主要来自于CKD4-5期、透析和肾移植的患者。在发达国家,透析和移植的费用占年度医疗保健预算的2-3%。在这些国家总人口中的花费不到0.03%。在不发达和发展中国家,大多数患有肾衰竭的人无法获得挽救生命的透析和肾移植的机会。

 

在东亚等多数地区(包括中国),高血压是CKD的主要危险因素,而空腹血糖高是其他所有地区CKD的主要危险因素。

我们应该清醒地认识到CKD的危害,在全球,包括中国人数众多,并且随着人口老龄化、血糖、血压问题日益严重,未来无论对患者、对家庭、对社会、对国家,都将是巨大的负担。

 

所以,我们呼吁

强调健康的生活方式,中老年人应该定期体检,

合理的生活方式,如低盐饮食,多走路,保证睡眠,降低压力,避免过肥,避免加工食品和损害肾脏药物/毒物等都是预防CKD的重要因素。由于肾脏有强大的代偿功能,所以大部分慢性肾病早中期很少出现水肿等明显的症状,而每年进行尿常规、肾功能的常规化验是发现早中期肾病的最重要的线索,这对于青年人和中老年人都同等重要。糖尿病、高血压的患者,更需要每年体检,特别是糖尿病患者,一旦发现糖尿病,至少每年要进行一次尿微量白蛋白的检测。而高血压患者,特别是高血压病史在10年左右的患者,除了尿检以外,也需要进行心电图、心脏超声、眼底检查,以便及早发现高血压引起的其他器官损害。

如何解读体检肾脏指标

体检发现了CKD但是并未引起重视,导致慢性肾病被延误诊治也很常见。我们在北京的孙河社区医院进行了一项调查研究。调查近3年健康体对于肾病的知晓情况,我们发现,虽然体检报告都提示有蛋白尿或者血肌酐增高,要求去肾科就诊,可46%的人根本没有意识到自己已经是肾病患者了,没有去医院;54%知晓自己患肾病的人当中,26%的人知道有问题但是不在乎,并没有看病:只有13%的人进行了治疗,但是实际治疗也不够规范,这个结果非常令人感到唏嘘。那么,什么样的体检结果需要引起重视?(1)血压偏高者(收缩压大于等于140mmHg,舒张压大于等于90mmHg),尤其是青年人,需要完善检查排除慢性肾病导致的继发性高血压,也需要明确高血压是否导致了慢性肾病的发生;而对于既往没有高血压病史的中老年人,近期突然发生了血压的急剧升高,或者是出现了突发的呼吸困难,需要警惕肾动脉狭窄导致的继发性高血压;(2)尿常规结果中如显示“尿蛋白阳性”和/或“红细胞阳性”,即结果后面出现“+”;(3)肾功能的化验结果显示血肌酐数值超出正常值的参考范围,出现上述情况均需要及时到肾内科就诊,请专科医生进一步检查判断有无慢性肾病,及慢性肾病的严重程度。

有些人出现一些相应的症状:(1)感冒、发热后3天之内出现肉眼血尿,即使血尿很快消失,也需要进行相关检查以明确有无肾炎的发生,因为这可能是我们亚洲人最常见的一种慢性肾炎——IgA肾病的表现;(2)不明原因的尿中泡沫增多,泡沫呈啤酒样,久置不散,这提示有尿蛋白阳性的可能;(3)眼睑、足踝部出现水肿,这也提示可能有蛋白尿或者肾功能异常;(4)平素能够一觉睡到天亮的人,睡前没有喝水的情况下出现夜尿频多,这也提示肾脏的浓缩功能可能下降,是慢性肾病、特别是高血压肾病的一个早期表现。腰疼是门诊看肾病的常见主诉,但其实不是肾病特征表现,更多的可能是腰肌劳损,骨病或者妇科疾病

避免肾脏病诊治误区

1.“肾穿刺有害”“。发现慢性肾脏病,肾内科医生常建议一部分患者行肾穿刺病理检查明确诊断(因为不同病理类型的肾病治疗方案不一致),以更加有针对性地提出治疗方案。然而很多患者一听到肾穿刺就拒绝了,这类人大多数认为本来就已经有肾脏问题,在肾脏上又扎了两针,岂不是更加严重了?而事实是,我们两侧肾脏总共有200多万个肾单位,穿刺取出来的肾组织大多情况下仅有20-30个肾单位,这点损伤微不足道,且由于肾炎多数是双侧肾脏的病变一致,这样数量的肾单位多数也能反映真实的病变情况。因此,如果医生说你的肾病需要病理诊断决定治疗药物,肾穿刺就是必须的。

近几年,随着我们对肾脏疾病的不断认识,发现在中老年肾病的患者当中,有一部分是由于血液系统的疾病,如淋巴瘤、多发性骨髓瘤等引起的副球蛋白血症相关性肾脏病。这类患者甚至有些是以肾脏疾病为首发表现,继而通过肾穿刺以及血液系统的检查来最后明确诊断的。因此,肾穿刺病理诊断在这类疾病诊断中的意义巨大。

2.“降压药物不能吃,一旦吃上,就具有依赖性了,不能停药了”。这应该是我们医生听到高血压患者中最常说的一句话了。不良的生活方式导致的高血压是需要先改变生活方式,如低盐饮食,减体重,保证睡眠等,但肾脏病的高血压通常还是需要药物治疗,而且降压药还有治疗肾脏病的作用,药物的确有一定的副作用,但是它的副作用相对于稳定控制血压而言是微不足道的,而且,服用降压药物者并非是具有依赖性,而是对多数患者而言,降压到目标范围的血压必须服用降压药。相反,不服用降压药物的持续高血压患者,出现肾脏损害、心脑血管并发症的问题更为常见。本文开头的刘先生就是这一误区传言的直接受害者。

3.“透析不能上,会成瘾”

透析和肾移植是CKD晚期,肾脏失去功能的救命措施,现在我国的医保政策很好,这些患者如果积极配合治疗,可能会长期生存,甚至可达50年以上,年轻的透析者胜任各种工作的大有人在,如果透析患者进行了成功的肾移植,就可以摆脱透析了,但是在这个阶段,严格自律,认真治疗,避免各种并发症才能保持良好状态。

让我们大家都积极行动起来,教育好家人和朋友,养成良好生活方式,树立科学理念,预防肾脏病的发生和发展,过一个健康而快乐的人生。(张凌 李铎)

 


张凌
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