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张立强 三甲
张立强 主任医师
山东大学齐鲁医院 耳鼻咽喉科

鼻内镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术

                        鼻内镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术
                                     张立强

应用解剖

  同鼻内镜下鼻窦开放术。

概述

    鼻内翻性乳头状瘤虽属良性肿瘤,但具有破坏性生长方式,发展快,手术后容易复发,复发率高达25~75%,恶变率为2%。因此,临床上常以恶性肿瘤对待,确诊后应当彻底切除肿瘤。既往,鼻侧切开、面中部掀翻术、上颌窦根治术是常用的治疗方法。内镜鼻窦手术问世以后,Stammberger(198l),Wigand(1989)相继报告在内镜下经鼻腔做鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤切除术,取得了良好效果。山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科张立强

    内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术的优点:可以在内镜下直接观察肿瘤的原发部位和侵犯范围,视野清楚;有利于将肿瘤彻底切除,减少复发;便于手术后随访;无面部瘢痕。

手术适应证禁忌证

    适应证 局限性鼻腔,筛窦和上颌窦内侧壁内翻性乳头状瘤;单侧、单发;非复发性肿瘤;无恶性证据。经传统手术后局限性复发的肿瘤。

    禁忌证 内翻性乳头状瘤恶变。

手术前准备

    详细的鼻内镜检查;鼻腔鼻窦CT扫描。

体位与麻醉

    病人仰卧位,常规消毒,铺无菌巾。1%丁卡因/肾上腺素溶液浸湿棉片鼻腔黏膜血管收缩表面麻醉。1%利多卡因肾上腺素溶液局部浸润麻醉。

手术要点

    对于筛窦和蝶窦内的内翻性乳头状瘤,行常规蝶筛窦切除术即可,术中需将肿瘤相邻的黏膜及骨隔全部切除。

    上颌窦内翻性乳头状瘤:充分扩大上颌窦自然开口,向上扩大至筛泡,向下至下鼻甲,向后至上颌窦后壁,向前至泪骨。如肿瘤侵犯筛窦,应做彻底的筛窦切除术,清除全部肿瘤组织。为防止复发,还应切除中鼻甲。为了保证彻底切除上颌窦内肿瘤,可以经犬齿窝刺入5mm套管穿刺针,拔出穿刺针,保留套管。应用30度或70度内镜,或经中鼻道上颌窦造口或经犬齿窝观察上颌窦。

    对于上颌窦内病变可以在内镜下,用长颈钳经中鼻道造口,或用上颌窦活检钳经犬齿窝套管切除。

    为彻底切除上颌窦内壁和上颌窦内肿瘤,还可以采用以下两种手术方法:

    1.内镜下内侧上颌骨切除术:充分扩大中鼻道上颌窦造口,向后至上颌窦后壁,向上至眶底,向下至下鼻甲,向前至鼻泪管。切除下鼻甲后部2/3,应用电钻或咬骨钳切除下鼻道外侧壁至鼻底。为了保护鼻泪管,可以经泪小点插入一根泪道探针至下鼻道,作为标志。如果鼻泪管已经受累,还应将肿瘤从鼻泪管切除,并向前扩大手术范围。

    当内翻性乳头状瘤原发于上颌窦时,需根据肿瘤累及部位和范围选择手术方式。上颌窦内小的肿瘤,可以在宽敞的呼中做上颌窦开往术,结合尖牙窝穿刺。将内镜置于上颌窦口处,而器械经尖牙窝穿刺处介入上颌窦,当然也可以内镜和器械调换位置。运用这项技术,几乎能到达上颌窦内的任何位置,唯一不能完全到达的区域是上颌窦前壁。如果肿瘤位于前壁,为将其完整切除就必须做内镜下上颌骨内侧切除术。如果到达前壁仍然困难,则在尖牙窝刺穿处介入器械可能会有帮助。如果还不能提供足够的进路到达前壁,则在对侧鼻孔鼻中隔前端做一切口,切除一小部分软骨,在对侧鼻中隔切口稍向后的部位切开患侧鼻中隔黏骨膜,允许器械经对侧鼻孔通过鼻中隔到达上颌窦。这样增加了器械活动的角度,能够完全到达上颌窦前壁。 

    内镜下上颌骨内侧切除术的手术技巧:首先在鼻腔中放置丁卡因和肾上腺素浸湿的棉片,鼻腔外侧壁和鼻中隔用2%的利多卡因和1:80000的肾上腺素行浸润麻醉。用2ml的利多卡因肾上腺素注射入腭大孔腭大孔行翼腭窝封闭。这样能减少在切开上颌骨内侧壁和翼腭窝时的出血。切除钩突,扩大上颌窦口到上颌窦后壁。这时常需电凝蝶腭动脉的前支。向上开放上颌窦口到眶底。用下鼻甲剪去除全部下鼻甲。用手术刀自眶底水平沿下鼻甲前缘行纵行切口,向下切至鼻底后沿鼻底外侧与上颌窦内壁相交处向后切至与上颌窦后壁所在冠状平面相交处。和咬骨钳和磨钻切除泪前嵴全长,切除泪囊,保留其上1/3。用骨凿和磨钻去除鼻底以上的骨质,麿除泪囊窝周围残留物骨质、上颌窦骨性前缘及其与鼻底之间的骨嵴,直至与上颌窦前壁和底壁齐平。构成梨状孔缘的前下界坚硬骨质可用骨凿去除。上颌窦内侧壁开放后各边缘均应打磨光滑,不应留有骨嵴。这样结合70度镜整个上颌窦都将能被看见和处理。

    鼻内镜下上颌窦内侧壁切除术的改良 主要有三种方法:

一、鼻前庭外侧切口上颌窦前内侧壁切除术 王德辉介绍在鼻内镜下于下鼻甲前缘行鼻前庭外侧纵行切口,向外侧切至梨状孔边缘,再分离梨状孔骨质周围软组织,切除梨状孔边缘骨质及部分上颌窦前壁内侧骨质,再行上颌窦内侧壁切除术,然后处理上颌窦内侧病变。这种入路有助于消除上颌窦内前壁暴露不足的缺点。

二、下鼻甲翻转上颌窦内侧壁切除术

    对于原发于上颌窦内的内翻性乳头状瘤,宋西成介绍在鼻内镜下切除钩突,充分扩大上颌窦口,自下鼻甲前端距离前缘附着处约0.5 cm切断下鼻甲,去除全部下鼻道组织,将下鼻甲制作成蒂在后方的条状组织瓣,然后依据需要将下鼻甲翻向后方或上方,充分暴露上颌窦腔手术视野。应用不同角度的鼻内镜可处理上颌窦各个方向病变,对于上颌窦内下角病变可采用内镜下刮匙刮除,术中注意保护前端的鼻泪管开口和后方的蝶腭动脉。病变清除彻底以后将下鼻甲复位,下鼻甲前端切断处缝合1针或应用耳脑胶粘附。这种入路由于保留了下鼻甲,患者术后不会出现鼻腔过度宽敞引起的一系列不适症状,同时下鼻甲瓣的制作又不妨碍对上颌窦内病变的良好暴露。

三、保留鼻泪管和下鼻甲的鼻腔侧壁切开入路上颌窦手术

    由周兵介绍的该种术式,保留了下鼻甲和鼻泪管,是上颌窦内侧壁切除术的微创术式。主要步骤如下:沿下鼻甲前缘(鼻内孔后缘2mm)上方鼻腔外侧壁,自上而下至鼻底做弧形切开,黏骨膜下剥离至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端,将下鼻甲附着根部剪断后,下鼻甲根部以上向后剥离至上颌窦自然口或开窗口前缘,下鼻甲根部以下向后剥离至鼻泪管开口处周围。暴露上颌窦 以下鼻甲附着鼻腔外侧壁根部为标志,用电钻或骨凿由前向后去除上颌窦内壁,以鼻泪管鼻腔开口为标志在去除骨壁同时开放骨性鼻泪管并游离鼻泪管下端,形成膜性鼻泪管下鼻甲瓣,将其内移显露上颌窦腔。切除病灶 通常在0度镜观察直视不切除上颌窦腔内病变,上颌窦前壁或前内下壁可借助带角度镜,并视鼻窦发育大小和病灶位置确定是否扩大去除上颌窦前壁或前内下骨壁。清理术腔并复位膜性鼻泪管下鼻甲瓣,黏膜切口对位缝合固定后,切开下鼻道外侧壁黏膜做下鼻道上颌窦开窗,便于术后观察和引流,术腔填塞。

    对于原发于上颌窦的内翻性乳头状瘤,有时经以上入路可能存在操作死角时,可加用唇龈切口,经犬齿窝入路,去除部分上颌窦前壁,内镜辅助下切除上颌窦内病变。该种联合入路,肿瘤暴露充分,但创伤较大,适用于复发性上颌窦内乳头状瘤。

    额窦内翻性乳头状瘤切除术 常规经鼻清除一侧额隐窝气房后,开放额窦自然口。通常选择额隐窝正常一侧手术;对双侧病变,选择额隐窝较宽侧先行额窦开放手术。咬除中鼻甲前端附着处至额窦口后缘水平,以额窦口后缘(额窦后壁)为安全界,向前切除对应之鼻中隔前上部分,形成前为鼻骨后面、后为额窦口后缘约1.5cm×1.5cm缺损区。鼻中隔上端颅底附着缘对应额窦底板。沿一侧已开放额窦内壁(额中隔)为标志和指引(中线原则),电钻磨除以鼻骨后面为前界、额窦口后缘为后界鼻中隔上缘,即额窦底板;开放对侧额窦后,咬除部分额中隔,充分扩大额窦底,将两侧额窦融为较大贯通开口。术终常规填塞含有抗生素的可吸收性止血绫、速即纱或油纱条,24~48 h取出。抽取鼻腔填塞物后翌日开始鼻腔清洗。

  以上术式为改良Lothrop术式,对于额窦气化较好,乳头状瘤累及额窦外侧部分时,应用该术式仍难以保证彻底切除肿瘤,此时,可行眉弓附助切口,切开额窦前壁,进行切除。

  内翻性乳头状瘤有时不易彻底切除,对于可疑骨质,可用电钻磨除部分骨质,必要时局部予以电凝,以避免肿瘤残留。

 手术后处理

    终生在内镜下随访,观察有无复发,评价手术成功的期限至少在24个月。若有复发,应做根治性手术。
 并发症防治
    肿瘤复发 多因肿瘤切除不彻底所致,小范围肿瘤可局麻下在鼻内镜下清创切除,基底部可用激光处理,以减少复发的机会。范围较大者,需重新进行手术治疗。
其它并发症同鼻内镜下鼻窦开放术。
 评价
    1.内镜下手术应选择早期,局限性肿瘤。CT和内镜的应用有助于内翻性乳头状瘤的早期诊断,为内镜手术创造了时机;2.切除中鼻甲,不能姑息;3.清除原发部位(尤其是上颌窦和筛窦)的全部黏膜,去除可疑受累的骨质,筛窦气房必须切除干净。上颌窦内侧壁也要大部切除,必要时包括下鼻甲。手术切除不彻底是复发的根本因素;上颌窦内肿瘤原发部位的骨质可用金钢钻打磨以确保没有肿瘤通过上颌窦下壁的骨缝浸润。4.对反复复发的病例,可以辅以手术后放疗;5.对原发于上颌窦或广泛侵犯上颌窦的内翻性乳头状瘤,单纯内镜下手术难以彻底切除肿瘤,可以在传统手术(上颌窦根治,鼻侧切开)的基础上联合内镜手术;6.如果在内镜手术中发现肿瘤范围广泛,出血凶猛,无法彻底切除时,应随时改变手术进路,这一点在手术前应向病人和家属解释消楚。

    不伴有恶变的内翻性乳头状瘤是一个纯粹的黏膜病变,其治疗转归不仅取决于切除所有肉眼所见病变组织,还与黏膜本身的宿主免疫和防御有关。最难切除的部位是额窦外侧和上颌窦前壁。

 

张立强
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