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张明 三甲
张明 副主任医师
南京鼓楼医院 血管外科

慢性颈动脉闭塞的治疗

颈动脉闭塞往往见于颈动脉狭窄基础上的血栓形成或粥样斑块进展性增厚致使管腔闭塞、突发血管夹层病变、斑块或栓子脱落栓塞所致,或者炎性血管病变持续进展而成,因其病因和发病时间的缓急情况不同,而又分为急性颈动脉闭塞与慢性颈动脉闭塞。慢性颈动脉闭塞与同侧的缺血性脑卒中发生风险直接相关:在抗凝和抗血小板治疗的症状性颈动脉闭塞患者中,每年中风总的发生风险概率为5%-7%,并且闭塞颈动脉同侧大脑半球每年发生中风风险概率为2%-6%;因此,选择合适的手术时机、恰当的干预措施治疗慢性颈动脉闭塞病变,对降低因颈动脉闭塞导致的脑卒中事件有着重要的意义。本文旨在对慢性颈动脉闭塞的治疗方式进行探讨,为临床规范化诊治颈动脉闭塞提供依据。
一、颈动脉闭塞自然再通的相关研究及原因分析

颈动脉闭塞患者中存在闭塞颈内动脉自然再通的现象,但是闭塞颈内动脉再通率极低,通常出现在颈动脉闭塞后的6小时至2周内。再通的时间取决于病变的原因及性质,在急性颈动脉闭塞的患者中自然再通率较高,但Predrag等曾报道1例64岁的老年男性的右侧颈内动脉闭塞病变,闭塞段于2年后自然再通。颈动脉闭塞再通的机制可能与以下几点原因相关:(1)不稳定性颈动脉粥样斑块破裂溶栓后闭塞段再通;(2)急性的斑块内出血导致斑块所在位置短暂闭塞,当局域性肿胀消退后,闭塞部位形成狭窄后再通;(3)并无完全闭塞情况形成,存在线性残余血管腔,普通成像技术难以显示;(4)颈动脉闭塞由于颈动脉夹层导致,但是夹层自然再通的发生率在57%-68%;血管痉挛缓解、闭塞性血栓溶解、良好的侧支血供、滋养血管都可以导致夹层再通;(5)抗凝抗栓药物的作用等。
二、慢性颈动脉闭塞治疗现状

目前,对于颈动脉闭塞选择何种的治疗方式,主要根据患者有无症状、症状严重程度、术前影像学检查等进行综合评估后选择合适的治疗方式。

(一)急性颈动脉闭塞的治疗
急性颈动脉闭塞是导致急性缺血性脑卒中的重要原因之一,占急性缺血性脑卒中患者的6%-15%;其临床表现变异性大,这与对侧脑血流循环、血流动力学相关的脑血管反应以及闭塞的性质特点明显相关。针对急性缺血性脑卒中患者的症状,应在急性时间窗内选择合适方法对急性颈动脉闭塞进行干预治疗,然而急性颈动脉闭塞所致的脑卒中预后功能较差,往往伴有明显的神经系统功能缺陷。目前主要的急性颈动脉闭塞干预措施为紧急静脉溶栓、动脉溶栓、介入治疗,部分手术风险低、脑缺血症状明显但坏死程度不重的患者可行旁路手术治疗。

(二)慢性颈动脉闭塞的治疗
慢性颈动脉闭塞多由颈动脉粥样斑块进展性增厚导致,病程较长达1个月以上;脑部血流侧支循环多有代偿,因而患者多无明显脑部缺血症状,事实上43.5%的患者从未有过临床上明显的神经系统症状,超过50%的患者在6个月内没有任何症状。动脉粥样硬化斑块在颈动脉闭塞所致的缺血性脑卒中大约占15%-25%。慢性颈动脉闭塞的总体的年中风风险率为5%-7%,同侧的年中风风险率为2%-6%,在正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography,PET)扫描颈动脉闭塞的脑缺氧患者中,发生中风风险可以高达28.2%,故有效预防颈动脉闭塞形成的治疗手段、高效检出颈动脉闭塞的方法和适当的颈动脉闭塞后的干预措施尤为重要。目前主要的筛查手段为超声多普勒检查,选择高频超声与低频超声相结合的方式比单一低频超声能更有效地检查出颈动脉闭塞情况。颈动脉CT血管造影、核磁共振血管造影及数字减影血管造影也是诊断颈动脉闭塞的重要手段,其中利用高分辨率磁共振成像对颈动脉作管壁成像检查更易明确病变性质,从而对指导临床手术时机、选择合适治疗方法有重要意义。

对于慢性颈动脉闭塞的患者,有效的预防中风等不良事件的发生是治疗的主要目的。早期针对慢性颈动脉闭塞患者尝试进行单纯颅外段颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)治疗,不能解决远端颅内段流出道的问题,因而手术成功率不高,且围手术期风险率极高。因此基于以往的证据,慢性颈动脉闭塞的病变普遍认为选择药物治疗,但是药物治疗的颈动脉闭塞患者,每年患侧中风再发率为6%-20%。我们认为对于无症状的颈动脉闭塞患者首选药物治疗,而对于经药物治疗后仍有缺血症状或者症状无明显改善、或存在高中风风险因素,可选择非原位的颅外-颅内动脉旁路或者颈动脉原位复通的治疗方式,重建颅内血流。多项研究提示颅内外旁路重建血流的旁路手术的收益有限,并没有更进一步的降低中风发生风险,相比于药物治疗的效益而言并不存在优势。而随着腔内技术的成熟与腔内治疗器械的发展,对慢性颈动脉闭塞患者进行腔内治疗并非不可能。已有多项研究表明腔内介入治疗慢性颈动脉闭塞是安全可行的,患者能够从治疗中获益,但是腔内或杂交的治疗方式依然存在严重危及患者生命的并发症风险,同时腔内治疗颈动脉闭塞难度大、操作困难,对于操作医生的要求极高,因此选择腔内或杂交的治疗方式复通闭塞颈动脉时,应选择丰富经验的医师,并严格把握手术指征,从而降低围手术期风险,让患者获益。缺乏经验的操作可能导致严重后果比如出血、假性动脉瘤、颈动静脉瘘形成。
三、慢性颈动脉闭塞外科治疗的发展与改进

(一)既往CEA治疗颈动脉闭塞的相关经验
早期对慢性颈动脉闭塞患者进行CEA治疗干预,旨在减小颈内动脉残端栓塞风险和剥脱颈外动脉起始部斑块改善颈动脉闭塞患者脑部血流动力学障碍。对于颈总动脉闭塞病变,CEA与健侧颈外动脉-患侧颈内动脉旁路移植术为主的治疗方式,通过手术剥离动脉闭塞部分或旁路改变血流走行通路,可以改善血流动力学损伤的情况,预防颅内栓塞和颅内缺血事件的发生。

早期CEA或旁路术的治疗研究发现:颈动脉血管闭塞部位多发生于颈动脉分叉至颈内动脉起始段,一组47例的小样本研究发现颈动脉闭塞患者行CEA,总再通率为68%,且手术再通率与颈动脉闭塞的持续时间明显相关,闭塞时间≤7天的再通率为100%,而闭塞1个月的再通率只有50%。慢性闭塞患者的闭塞时间往往较长,因此慢性颈动脉闭塞复通的比例并不高。本中心2001年7月至2010年4月期间收治397例颈动脉狭窄患者,对其中28例有症状的颈内动脉完全闭塞患者行CEA加取拴术治疗,其手术成功率为92.8%,随访颈动脉闭塞患者术后总的再通率为78.5%,有6例患者再发闭塞。因此对于症状性颈动脉闭塞患者,建议早期行手术治疗,可选择颈动脉内膜剥脱联合取栓的治疗方法,而无症状患者可药物治疗,门诊随访。

(二)慢性颈动脉闭塞的颅内-颅外旁路手术血运重建
颈内动脉旁路手术治疗的开展为改善颈动脉闭塞患者的脑血流动力学障碍情况提供了新的思路。颞浅支-大脑中动脉皮质支吻合术最早起于1967年,由Yasargil和Donaghy首先施行。随后,各研究机构开始探索旁路血管能否改善颈动脉闭塞患者脑血流动力学障碍及改善患者预后情况。颈动脉闭塞手术研究是美国国家神经功能障碍和中风中心、华盛顿大学医学院及爱荷华大学共同组织的一个多中心随机化单盲临床对照治疗试验。研究发现近期症状性粥样硬化斑块性的颈动脉闭塞患者经旁路手术结合药物治疗与单纯药物治疗相比,2年内的缺血性脑卒中发生风险并没有明显的差异;在该试验中,颅内外旁路的确改善了患者脑部的血流氧供应,部分缓解血流动力学损伤,然而随后2年内预防中风发生的总效益无明显优势,两组区别不明显的原因可能是单纯药物治疗预防中风再发较好(22.7%),同时,颅内颅外旁路手术的围手术期中风率略高(15%)。因此,相比较于其他治疗方式,旁路手术并不能比单纯药物治疗提供更为明显的治疗优势,且旁路手术的操作损伤较大,反而延长了患者术后恢复时间,增加围手术期的并发症风险。

(三)颈动脉闭塞行腔内治疗或杂交治疗的相关经验
由于单纯CEA只能剥除颅外段闭塞病变,且无法解决颅内段颈动脉闭塞病变,导致颈内动脉长段闭塞病变的手术成功率低、疗效不佳,而旁路手术效益不明显的情况下,腔内支架成形治疗或颈动脉内膜剥脱结合腔内治疗的手段复通闭塞颈动脉的治疗方式有着极大的优势。多个血管中心对颈动脉闭塞患者腔内治疗的可行性展开了探索:应用近端栓塞保护装置治疗慢性颈动脉闭塞患者,术后短暂性脑缺血的症状完全消失,无新发生的神经系统功能缺失,血流动力改善,在血流动力学损伤和不耐受的颈动脉闭塞患者中,近端栓塞保护装置下的介入治疗可以替代抗血小板治疗,即使在疾病的慢性阶段依旧可行。本中心在2007年开始通过腔内介入技术复通闭塞的颈内动脉,取得了满意的疗效。文献报道症状性颈动脉闭塞患者选择腔内微创治疗完全可行,成功率可达73%;疗效优于颈动脉内膜剥脱术和颅内路外血管旁路术。

(四)慢性颈动脉闭塞血运复通的影响因素及治疗时机
颈动脉闭塞后颅内低灌注引发卒中的危险因素包括年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟史、斑块形态及斑块负荷区域的大小等因素,这些因素在疾病演变及不良事件发生的过程中,起到不可忽视的作用。因此,对于慢性闭塞患者在行手术重建颅内血流前,应对患者存在的相关危险因素进行评估。

对于颈动脉夹层而导致的颈动脉闭塞,目前建议先进行抗栓治疗,至于选择抗凝治疗还是双抗治疗,并无明确证据证明孰优孰劣。经过抗栓治疗2-3个月后复查,多数闭塞颈动脉可复通,如复查为无症状性闭塞,继续药物治疗,而在无症状颈动脉闭塞患者中,其预后情况并不明确,因此需要随访观察。对于颈动脉夹层导致的症状性颈动脉闭塞,治疗原则和颈动脉粥样硬化性闭塞一致。

建议的手术适应证为:(1)出现进展性或再发的神经系统功能缺陷;(2)既往存在缺血性卒中或目前神经系统功能稳定但通过影像检查手段如CT灌注成像或PET等功能性影像检查显示存在脑缺血、低灌注等,可选择腔内微创治疗。

慢性长段颈动脉闭塞能否复通,取决于以下几个方面,其中,出现神经系统事件的病程、闭塞残端形态(钝性或渐变狭窄)、经同侧或对侧灌注的远端颈动脉代偿及远端颈动脉侧支代偿水平(近交通支或眼支与蝶鞍区前或蝶鞍区)对于手术成功与否有着明显的影响。闭塞时间越短、渐变狭窄、侧支代偿的位置越低、闭塞越短,则越容易开通。
四、认知功能受损是慢性颈动脉闭塞是否采取手术治疗的一个重要影响因素

慢性颈动脉闭塞患者脑部长期存在血流动力学障碍的相关情况,患者的认知功能会受到相应损害。症状性颈动脉闭塞伴随脑部缺氧区域增加的患者,药物治疗和血运重建复通后,能改善患者的认知功能状态,颈动脉闭塞血流复通后颅内血流较正常水平损伤越小,术后认知功能改善越好。

脑血流减弱导致认知功能下降,因此在逆转脑血流情况下可以提升认知功能;但是对于脑血流减弱导致颅内组织固定部位损伤发生后,这种认知功能的下降是不可逆转的。脑血流动力学损伤与认知功能降低密切相关,通过脑血流动力学的影像学资料可以对患者的认知功能进行判断,系统的认知功能评分也能为预测脑血流动力学变化情况提供依据,因此系统的脑部功能及血流动力学评估对慢性颈动脉闭塞的治疗方式的选择有着重要的指导作用。
六、小结

急性颈动脉闭塞的治疗目的在于改善脑部急性缺血的症状,恢复血供;而慢性颈动脉闭塞患者的治疗目的主要在于降低中风的发生风险及改善认知功能。近几年,随着腔内介入器具的发展及相应技术的进步成熟,越来越多的术者开始尝试对慢性颈动脉闭塞患者进行腔内介入治疗;但其操作难度大,术中并发症风险高,且术后长期的中风发生率的改善情况还有待更多的大规模多中心临床研究去验证。因为颈动脉闭塞的血管腔内介入操作对手术医生的要求较高,因此,在治疗慢性颈动脉闭塞时,一定要选择正确的适应证、合理的治疗方案、精细的术中操作、细致的围手术期管理,从而降低手术风险,改善颈动脉闭塞患者的颅内血流,使更多患者获益。

张明
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