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张明智 三甲
张明智 主任医师
郑大一附院 肿瘤科

恶性淋巴瘤的临床治疗决策(下篇)

3.循证医学与个体化治疗

目前,临床医学已进入循证医学时代。多中心大样本、前瞻性、随机、双盲试验为我们提供了相对可靠的治疗依据,我们在制订治疗计划和选用化疗方案时应遵循循证医学得出的结论和原则。但是,临床上患者的病情又是复杂多变的,淋巴瘤患者每一个体之间的临床表现、生物学状态、脏器功能、经济状况各不相同,我们在临床工作中必须既要按照医学伦理学和“循证医学”的原则[3],合理、准确地应用当前所能获得的最好的研究证据,同时又要结合患者的具体病情、经济承受能力和意愿、医务工作者个人的专业技能和多年的临床经验,来作出最优化的具体的治疗决策 。对每一个具体病例而言,科学、合理的个体化治疗方案则是较大幅度地提高恶性肿瘤治愈率的前提和取得恶性肿瘤最佳治疗效果的保证。虽然,治疗非霍奇金淋巴瘤中度恶性的标准方案为CHOP方案,但患者若合并溃疡、糖尿病、病毒性肝炎活动期,则需要对此方案进行调整。郑州大学第一附属医院肿瘤科张明智

前面我们讲了按分期分类治疗的原则,但这指的是结内淋巴结受侵或合并结外受侵的一般治疗原则,对原发于结外的淋巴瘤就要具体情况具体处理。如脑淋巴瘤除行放疗外,化疗应选择能透过血脑屏障的药物如VM26、BCNU等,并行MTX鞘内注射;骨淋巴瘤病变局限者,单纯放疗常可治愈;鼻淋巴瘤有播散者应放化疗并用;胃肠道淋巴瘤病变局限且H.P阳性者应先抗H.P治疗,然后放、化疗;但有出血、穿孔、梗阻者应首选手术,手术后化疗。老人和小儿由于对治疗耐受性差,应选择适宜的化疗方案;心、肝、肾功能异常者,须酌情选药和减少剂量。化疗前进行药敏检测,根据药敏选择药物、制定个体化疗方案可以减少用药的盲目性,提高疗效。

4.低剂量化疗与高剂量化疗

    淋巴瘤的化疗经历了从低剂量到常规剂量到目前研究的高剂量或超高剂量化疗十造血干细胞移植的变革。随着剂量的提高,化疗的疗效也逐步提高。霍奇金淋巴瘤的化疗疗效,低剂量化疗仅20%~40%有效,常规剂量化疗为40%~80%有效,而超高剂量化疗十造血干细胞移植治疗常规剂量失败或复发的病人可达90%有效。高中度非霍奇金淋巴瘤的完全缓解率,常规剂量化疗为50%,复发后常规救援方案为10%一37%,而超高剂量化疗+造血干细胞移植治疗常规剂量失败或复发的病人为4l%~82%[4]。近些年提出了剂量强度概念,其定义为mg/m2/w。在淋巴瘤尤其是中高度淋巴瘤的治疗中,近期疗效和所接受的剂量呈正比,也就是说在机体能耐受的前提下,提高剂量强度在一定程度上可提高疗效。

5.敏感性和耐药性

    淋巴瘤病人特别是中高度非霍奇金淋巴瘤对初始化疗一般是敏感的,但是随着化疗次数的增加,对化疗出现了抗拒,说明肿瘤细胞对药物产生了耐药性,这时如果更换不同种类的药物或新一代药物,则肿瘤细胞又可恢复敏感性,但继续治疗后又可能产生新的耐药性,最终导致治疗失败。耐药性产生的原因目前认为与多药耐药基因mdr及其表达的P—170糖蛋白、谷胱甘肽转移酶和拓扑异构酶Ⅱ的变化有关。钙通道阻滞剂对逆转多药耐药性有一定  的临床应用价值。近年来实施两套化疗方案交替序贯应用(例如COPP/ABVD、PromACE/CytaBOM等方案)可在一定程度上减低耐药性。目前正在研究的从细胞水平特别是从分子基因水平预测药物敏感性、实行个体化化疗是今后发展的方向。将多药耐药基因导入骨髓造血干细胞然后行大剂量化疗的耐药基因疗法为治疗淋巴瘤开辟了新的领域。临床医生要把握药物敏感性与耐药性这对矛盾的转化和统一,克服耐药性的产生,提高药物的敏感性。

6.初始治疗与全程治疗

淋巴瘤的初始治疗明显影响着全程治疗的疗效。因此,在淋巴瘤的治疗中,尤其应重视动态发展的观点:(1)重视首程化疗。诊断和临床分期明确后,应选择合理规范的化疗方案。首程治疗至关重要,要千方百计达到完全缓解,因只有达到完全缓解才有可能延长无病生存期,才有可能治愈;反之,未能达到完全缓解者,就不可能无病生存,长期存活就受到影响。临床经验表明,凡首程治疗未达完全缓解者,以后的治疗则很难取得完全缓解。(2)重视首程化疗中的前4个周期的化疗。临床完全缓解的病例,体内尚残留106以下的瘤细胞,尚需至少2个周期的巩固化疗,因此,应力争在初始化疗的前4个周期内取得完全缓解,使首程治疗6个周期结束能取得满意的控制,以保证以后治愈。若6个周期才达完全缓解,则应再增加2个周期的巩固化疗。若首程化疗后某处仍有癌瘤残存,可行放疗达到完全缓解。在治疗中还要严密观察病情变化,及时调整治疗计划。如一例霍奇金淋巴瘤(Ⅰ期),采用放疗治疗,但放疗中发现腹股沟淋巴结受侵,即停止放疗改行化疗,取得了满意疗效。复治病人由于可能已产生了耐药性,应采用与初次治疗不同的化疗药物或行大剂量化疗。

7.生物靶向治疗与化疗

     传统的化疗药物针对所有分裂活跃的细胞,因此不可避免损害正常细胞,产生一系列的不良反应。肿瘤细胞增殖的分子机制研究发现,肿瘤转化是一个多阶梯的过程,涉及到包括生长因子敏感性、血管发生、细胞凋亡以及转移等的改变[5 ]。随着对肿瘤发生机制的逐步认识, 细胞、分子靶向治疗在肿瘤治疗中的作用越来越受到重视。由于靶向治疗对肿瘤有较高的选择性因而减少了不良反应的发生,为肿瘤治疗开辟了新途径。单克隆抗体与细胞毒类药物作用机制不同,不良反应无重叠,与化疗有协同作用。化疗加单克隆抗体能够在一定程度上提高恶性淋巴瘤的疗效,且不降低生活质量[6 ]

    但是,许多靶向药物治疗效果还不理想,传统化、放疗治疗手段仍占据着主导地位。分子靶向性药物多为非细胞毒的药物,很难作为肿瘤一线治疗药物,因此需要联合用药。

张明智
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