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张平 三甲
张平 副主任医师
九江市中医院 骨伤科

肩袖损伤诊断和治疗

肩袖损伤
全网发布:2011-12-06 06:51 发表者:刘玉杰 (访问人次:1136)

    近来有很多患者朋友咨询有关肩关节疾病的有关问题,为了大家增强对肩关节疾病的认识,做到早期诊断及时治疗,特地撰写本文供大家参考,希望对人民的健康保健有所帮助。九江市中医院骨伤科张平

肩袖损伤最早在1834年由Smith发现并命名,当时并未引起重视,直到Codman和Akerson在1931年指出本病是引起肩部疼痛的一个重要原因,并对其诊断和治疗作了初步的研究之后,许多学者才开始对本病展开大量的研究。肩袖损伤是作为中老年最常见的肩关节疾患之一,可引起肩关节疼痛和严重的肩关节功能障碍,其发病约占到肩关节病变的17%,日本的Nobuhara统计为41 %,严重影响了中老年人的生活质量。本文将从肩袖的解剖生物力学、病因、诊断及治疗等方面进行综述。北京301医院骨科刘玉杰

一、解剖生物力学:肩袖是由起源肩胛骨,附着于肱骨头周围的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌纤维与肩关节囊混合构成,在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构,对于肩肱关节有支持和稳定作用。当肩关节外展上举时,肩袖肌肉的收缩使肱骨头固定于肩盂上,避免三角肌强有力的收缩造成肱骨头与肩峰或喙肩弓的直接撞击。冈上肌对肱骨头起着上方稳定器的作用,冈下肌和小圆肌起着向后稳定器和使肱骨外旋的作用,而肩胛下肌则有使肱骨内旋的作用。肩袖肌的作用中以冈上肌最为重要,也最容易损伤。肩袖另一个作用就是维持一个所谓的密闭关节腔,有助于保持滑液营养关节软骨和预防继发性骨关节炎

肩袖间隙撕裂的概念最早由Nobuhara首先提出,认为其主要临床症状为肩关节上举用力时肩部疼痛,患者有肩关节不稳定感。解剖学上肩袖间隙为冈上肌肌腱与肩胛下肌肌腱之间的间隙,在冠状面上呈类似三角形的结构。三角形的内侧边为喙突的根部,其上下两边分别由冈上肌肌腱和肩胛下肌肌腱形成,向外侧止于肱骨大小结节,并覆盖结节间沟中的肱二头肌长头腱。肩袖间隙是桥接冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的结构,实际上也是整个肩袖结构的一部分,并且是其中结构最薄弱的部位,具有限制肱骨头下移和肩关节外旋的作用。一旦发生损伤,会导致冈上肌与肩胛下肌在上臂外展过程中的合力作用减弱,肱骨头固定于肩盂上的力量下降,导致盂肱关节松弛,肩关节的稳定性下降[1]

 

二、病因发病机制:肩袖损伤的因素很多,包括创伤、盂肱关节不稳、肩胸关节功能障碍,先天或发育畸形及退行性变等。其中以退变学说和撞击学说最为人所知。

   (一)退变学说。Lindblom和Palmer通过对肩袖显微血管造影的研究,发现离冈上肌止点约lcm处有一明显的乏血管区。Codman和Moseley称此区为“危险区”(critical zone),此区是由来自肌腹的肩胛上、下动脉的分支和来自大结节的旋肱前动脉的分支交界的部位。在冈上肌肌腱发生退变前,乏血管区有明显缺血表现。这个血供缺乏区造成了肌腱局部的缺血,是导致肩袖退变和撕裂的内在因素。此后一些学者通过研究认为冈上肌血管减少区随着年龄增长退变增加,出现肌纤维组织坏死断裂,遇轻微外伤即可出现明显断裂,此为退变外伤学说。有人发现优势手一侧易发生肩袖撕裂,说明过度磨损是造成肩袖损伤的一个主要因素。虽然,外伤是造成肩袖撕裂的外部因素,然而对于非退变的肩袖,外伤一般引起急性大块撕裂或大结节撕脱骨折,只有对于已经退变肩袖,外伤才会引起肩袖部分断裂或完全断裂。

(二)撞击学说:撞击学说是由Neer于1972年提出的。由于肩袖肌腱肥大,肩峰下和肩锁关节退变或骨赘形成,低位肩峰和肩峰前下方钩状畸形等原因,使得位于喙肩弓和肱骨头大结节之间的肩袖肌腱当肩关节外展上举时很容易受到喙肩弓的碰撞而发生充血、水肿、变性甚至断裂。Neer把这种现象称为撞击综合征(impingement syndrome)。Kim[2]对于376名肩袖损伤的患者进行检查发现有74%存在肩峰撞击现象,进一步证实了Neer 的撞击学说。Bigliani和Morrison经对71例尸体140个肩关节进行解剖学研究后将肩峰分为扁平形、曲线形、钩形三种类型,这些标本中完全型肩袖损伤的肩峰形态73%是钩型,由此认为肩峰的形态与肩关节撞击征密切相关。经200例肩关节X线检查也支持这一尸检结果。

Brooks等通过微血管造影技术证实不仅冈上肌上存在乏血管区,冈下肌同样在离止点1.5cm以内有明显缺血表现,由此认为乏血管区并不是造成肩袖撕裂的主要原因。Ozaki等通过尸体解剖发现很多肩峰病变如小梁结构紊乱,骨硬化,骨软骨萎缩和囊性变多发生于肩袖滑囊面部分断裂或全厚断裂的标本,肩袖下方即关节面侧的肩袖部分撕裂则无此现象。故推测,肩峰下骨性改变是肩袖损伤后的继发改变,而不是由于肩峰下骨性退变引起了肩袖的损伤。还有作者对撞击综合征和肩袖撕裂作了相关性分析,发现肩袖撕裂随着年龄的增长而增多,而肩峰下骨软骨改变与年龄无关。从而推测,撞击综合征并不是引起肩袖撕裂的主要原因。Harvie[3]等最近通过对孪生兄妹与普通人群的对照研究提出了遗传因素在肩袖的全层撕裂中扮演着重要的角色。

现在认为肩袖撕裂其实是内在和外在因素共同作用的结果,内在因素包括肩袖肌腱的乏血管区和冈上肌的特殊位置和功能,外在因素则包括肩关节反复使用,肩峰下撞击和不同程度的肩关节外伤。

 

三、临床表现与体征:

1、肩关节疼痛是肩袖破裂的早期症状:最典型的疼痛是颈肩部的夜间疼痛和“过顶位”活动疼痛(当患肢高举超过自己头顶时)。如有慢性肩峰下滑囊炎存在,疼痛呈持续性和顽固性。有时伴有向颈部和上肢的放射性疼痛,患侧卧位疼痛加重,严重影响睡眠,病人十分痛苦。疼痛成为病人就诊的主要原因,也成为评价治疗效果的重要参数。

    2、肩关节无力,冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩。根据肩袖损伤部位的不同,肩关节无力可以分别表现为外展无力、上举无力或后伸无力。由于疼痛和无力,使得肩关节主动活动受限,不能上举外展,影响肩关节的功能,但肩关节被动活动范围通常无明显受限。

3、肩峰前下方与大结节之间的间隙压痛。臂上举或旋转上臂时可感弹响或触及砾轧音。明显的砾轧音多见于撞击征三期,尤其是完全性肩袖撕裂伤者。

    4、疼痛弧征阳性,患肢在外展上举600- 1200时由于肩袖受到的应力最大而出现明显的肩前方疼痛

5、垂臂试验阳性,有部分病人不能主动上举或因疼痛上举后不能持住上肢出现垂臂试验阳性

6、撞击试验:肱骨大结节与肩峰撞击出现疼痛

四、影像学诊断  

(一)X线检查对肩袖损伤无直接诊断价值,尤其对急性撕裂或早期病变时,但是具有下列X线征象时,对肩峰下撞击征诊断具有参考价值:(1)肩峰过低呈钩状或曲线型肩峰;(2)肩峰下和肱骨大结节致密或骨赘形成;(3)前肩峰或肩锁关节、肱骨大结节脱钙、侵蚀、吸收或骨致密;(4)肱骨大结节圆钝,肱骨头关节面与大结节之间界限消失,肱骨头变形;(5)肩峰-肱骨头间距离缩小。正常肩峰-肱骨头间距的范围为1- 1.5cm,小于1. 0cm为狭窄,小于0. 5 cm提示有广泛性肩袖撕裂。常规X线片显示肩袖损伤者肱骨头上移和肱骨大结节畸形,其阳性率为78%,特异性为98%,因此测量肩峰-肱骨头间距是十分重要的。

 

(二)关节造影检查本世纪30年代开始应用,是诊断肩袖撕裂损伤的传统影像学方法。关节造影方法包括单对比剂造影和双重对比造影,是利用肱孟关节腔造影剂通过破裂的肩袖溢入肩峰下滑囊或充盈肱二头肌腱鞘为原理进行诊断,能对全厚撕裂,肩袖关节面的部分撕裂、肩袖间隙分裂及凝冻肩作出诊断,尤其是对诊断全层撕裂有较高的准确性。不同作者报告的准确率为90%-100%。但肩关节腔造影是一种有创性检查,需在 X 线透视引导下穿刺进入关节腔,不但有放射性伤害,而且容易因穿刺者的技术因素而误诊。技术不娴熟时,会发生将造影剂注入肩峰下滑囊而误诊的情况。Kelloran 等曾指出,造影剂在关节腔内的分布不均匀、外旋位时肱二头肌肌腱鞘投射至大结节外侧和造影剂注入肩峰下滑囊都有可能引起误诊。对于肩袖部分撕裂的患者,肩关节腔造影检查的准确性较差。 

 

(二)超声诊断肩袖撕裂自80年代初开始应用于临床,由于有无创伤性,可动态观察,可重复性,准确率高,能发现冈上肌以外的其他肩袖肌腱的撕裂;操作方便,省时,费用低;能同时对肱二头肌长头腱疾患作出诊断;对肩袖撕裂术后随访有独特的价值等优点,且诊断的准确率高,国外报道准确率为90%,国内有报道超声诊断肩袖撕裂的敏感度为75%,特异度92.3%。因此受到临床工作者的重视,目前许多学者乐于接受,尤其在流行病学调查和术后随访观察上具有独特的价值。但应用超声诊断肩袖损伤时,操作者必须充分熟悉肩袖的病理解剖基础才能对图像做出合理的描述,诊断标准不易掌握,诊断准确率与个人操作技术和经验有很大的相关性,且由于仪器不同,很难制定统一标准,因此,目前超声诊断主要用作较明显的撕裂上,而对部分撕裂和小的全厚撕裂上易出现假阳性或假阴性。Brandt认为肩袖撕裂的超声诊断标准有7条:1肩袖内回声中断;2中央强回声带;3无肩袖回声;4肩袖内强回声点;5局部回声区域变薄;6扁平层状回声;7薄的低回声影。

 

(三)MRI检查,是目前临床较为常用的诊断肩袖损伤的方法,其完全无创、软组织分辨力高,而且能多平面成像,可更为直观地观察肩袖肌腱及其损伤情况,故其应用前景明显好于肩关节腔造影。尤其是对肩袖部分撕裂的诊断,由于可以通过肩袖形态及信号的改变而确定是否存在滑囊侧和肌腱内的部分撕裂,常规 MRI 检查优于肩关节造影[4]。常规MRI诊断肩袖撕裂的准确性,各家报道不尽一致。Evancho等报告,常规MRI对肩袖全层撕裂诊断的敏感性为80%,而Singson等则报告为100% o Iannotti等根据肩袖损伤的MRI病理改变,将其分为:(1)肌腱炎:肌腱信号强度均匀性增加,但无形态学改变,肩峰下和三角肌下滑囊脂肪层完整。(2)不全断裂:肌腱信号强度局限性增加,形态发生改变,表现为肩峰下和三角肌下滑囊脂肪层连续性中断。(3)完全断裂:肌腱信号强度明显增加,形态明显异常,如肌腱连续性中断,肌腱肌腹连接处回缩,或明显的肌肉萎缩,肌肉的信号强度增高,肩峰三角肌下滑囊脂肪层连续性中断或消失。

 

(四)MRI肩关节腔造影是近年来新的诊断肩袖损伤的影像学方法。郑卓肇等[4]通过肩袖损伤影像学诊断方法的对比研究后认为无论是诊断肩袖撕裂还是肩袖全层撕裂,MRI肩关节腔造影都具有较高的敏感性、特异性和准确性,可以作为诊断肩袖病变的首选方法。结合肩关节腔造影和常规MRI扫描特点,MRI肩关节腔造影既可直观地观察肩袖肌腱的形态和信号,又能够比较准确地评价肩袖损伤。根据文献报道,MRI肩关节腔造影诊断肩袖撕裂的准确性可达100%。

 

五、治疗

(一)非手术治疗 非手术治疗肩袖损伤的方法包括:休息、非激素类抗炎药物应用、物理疗法、局部封闭、钙化沉淀物抽吸、各种有利恢复肌肉力量练习及综合康复方法。多数学者认为对病程较短(3个月内)撕裂较小,Neer分期属I期或患者年龄较大对肩部功能要求不高者适宜非手术治疗。由于在病例选择、评价标准及非手术治疗应用质量等问题上差异较大,文献报道的非手术治疗的优良率自33%-82%不等。 Goldberg[5]报道了对于46例全层的肩袖损伤患者进行保守治疗的情况,其中59%的患者症状得到改善。Bokor等对53例肩袖全厚撕裂中进行综合的非手术治疗,疼痛缓解率达到77%,随着时间的推移而疼痛缓解率提高,6年时有67%的患者疼痛缓解,而9年随访时疼痛缓解率则高达81%。Bartolozzi等对于136例肩袖损伤患者保守治疗的随访资料进行多因素分析后也得出了类似的结论:非手术治疗的效果与随访时间长短密切相关,时间越长效果越好,并发现疗效不佳与肩袖撕裂>1cm,治疗前症状持续>1年,有显著功能减退3种因素密切相关。

 

(二)手术治疗  自Muller(1898年)首次报道采用手术修复肩袖撕裂以来已过去100年,随着技术不断提高及关节镜技术的引入,目前肩袖损伤的侵入性治疗方法繁多。从解剖学角度讲,肩袖在肩关节的三维活动中起一定的作用。在冠状面,三角肌和肩袖下半部分(冈下肌、小圆肌、肩脚下肌)是一对力偶;在水平面,肩袖前部(肩脚下肌)和后部(冈下肌、小圆肌)之间是另一对力偶。肩袖撕裂修复的目的是使这两对力偶重新获得平衡,恢复肩关节稳定性,而不仅仅是修补撕裂口。但因肩袖损伤病理变化多样,依所选择的病例不同,手术方式不同及评价标准差异,报道的总有效率在70%-95%之间。肩袖损伤的手术治疗可分为开放手术和关节镜下手术。

 

1、开放手术治疗: McLuohling修复法  此方法是在肱骨大结节前上方解剖颈处使肌腱与骨固定或以肩袖近侧端残端埋入解剖颈处的骨槽内并固定,适合远侧端残端非常少或已无法进行直接吻合的患者。临床上多为那些撕裂较大,且已卷缩的患者,本法优点为使肌腱近侧端与骨的接触部位愈合接近正常肩袖止点部位的结构,避免了常规边一边缝合的疤痕形成。Neer( 1972)认为肩袖损伤与肩峰撞击有密切关系,因此在肩袖修复同时应行肩峰成形术。肩峰成形术包括切除喙肩韧带,增厚的肩峰下滑囊,楔形切除肩峰前下方部位,直至臂在上举外展时不发生撞击为止。 Fokter[6] 采用开放性手术治疗51例全层肩袖损伤的患者,平均随访4年,满意率为88.2%。认为治疗效果与撕裂的大小和损伤后手术治疗时间的长短有明显的关系,与手术的方式、术后康复的模式及年龄无关。开放手术中肩峰下减压、肩袖修补肩峰成形术的联合应用是治疗肩袖损伤最常用的方法。对于巨大撕裂不能应用常规方法修补的患者,不少学者应用肌肉移位术获得较好效果。Karas等在20例巨大撕裂(> 5cm以上)中应用肩胛下肌向后上方移位治疗大面积冈上肌撕裂伴肌萎缩病例,结果85%的患者感到满意,但有2例肩关节抬高丢失,9例感到在长时间、重复的过头运动中乏力和不舒服,其指出肩胛下肌移位术应用治疗巨大肩袖缺损是有效的,但对要求过多超肩关节水平运动的患者应慎重。此外,象Debeyre氏冈上肌推移术,是在保留冈上肌血供的前提下,剥离其冈上窝部分附着点,肌肉向外推移进行缺损修补。主要用于冈上肌腱缺损较大的患者。

 

(二)关节镜技术的进展为肩袖损伤的治疗提供了新的治疗方法,在关节镜的监视下,能诊断并评价撕裂的类型,还可对于损伤进行治疗。清楚的看到相关结构,这样手术显得空前的安全,避免了开放手术所带来的潜在的危险的并发症,尤其是肱三头肌的损伤。自90年代初开始,许多学者进行了关节镜下治疗肩袖损伤,报道的优良率达80%-92%[7]关节镜手术治疗肩袖损伤有三种方法,即肩峰下减压成形和肩袖修补术;肩关节病灶清创和小切口辅助下肩袖修复术;单纯肩关节镜下清创术。

Wolf[8]等应用关节镜下治疗肩袖损伤后进行了4-10年的随访,满意率为94%。Severud[9]对比了关节镜下治疗肩袖损伤和小切口治疗肩袖损伤的疗效,发现两者的长期疗效没有明显差异,手术疗效与手术方法无关,更取决于损伤的类型,而关节镜组在6-12周时肩关节僵直的发生率较低,能获得更好的活动范围。 Hata[10]对比了采用小切口和常规的开放手术治疗肩袖损伤,小切口方法不会导致术后三角肌萎缩,术后3月随访,肩关节评分明显高于常规开放组,能够使患者得到更早的恢复。 Massoud[11]对于114例慢性的中小肩袖损伤行关节镜下肩峰成形和清创术,74.6%的患者疗效满意,其中60岁以下的患者和60岁以上的患者的满意率分别为59.3%和87.5%,有显著性差异。

早期关节镜下的肩袖修复多采用单排铆钉缝合固定,随着时间的推移,逐渐显露出一些缺陷。Apreleva[12]等最近研究显示肩袖在肱骨处的附着是一个复杂的三维结构,由于铆钉的固定为点接触,因此单排重建技术不能够完全重建正常的肩袖。单排铆钉缝线重建肩袖损伤只能重建67%的面积,而常规的开放穿骨道缝线缝合肩袖手术可以重建肩袖止点85%的面积,由此认为重建面积的加大可以促进愈合,增强所修复肌腱的强度。Ian[13] 提出了采用双排重建技术进行肩袖的修复。双排重建技术将肩袖残端作内、外两层双排固定,内层固定在肱骨头贴近关节面外缘处,外层固定在大结节的陷落点内缘骨床的外侧面,这样可以使得整个肩袖得以重建,增加接触面积,改善愈合。双排重建由于增加的第二排的固定,固定点增加了,这样就增加的重建组织的初始强度,减少了每一铆钉所承载的负荷,改善了修复肩袖的机械强度和功能,使其能够更好的在解剖点上愈合。 De Beer[14]等采用改进的双排重建方法对58例肩袖损伤的患者进行治疗,平均随访15个月,优良率为90%,更为重要的是B超显示89%患者术后随访时肩袖完整。这可能说明双排重建技术可以减少术后肩袖再撕裂,改善术后疗效。Millett[15]设计了另一种“床垫式双铆钉固定法”也可以增加肩袖重建面积。这种方法是由两个缝线铆钉分别独立固定后,用缝线环将两个铆钉连接,使负荷分布在2个铆钉上,可以减少固定的失败率。与其他双排固定方式相比有相似的强度,且穿过肩袖的缝线更少,方法简单。

对于巨大肩袖撕裂的治疗自今还存在争议,处理这种情况的方法有保守治疗、关节镜下清创和或二头肌腱切除,部分修复和肌腱移位等[16]。以前认为肩袖损伤10-30mm时可在关节镜下手术,大的和巨大的肩袖撕裂,由于冈上肌腱回缩、粘连、滑囊疲痕化,应开放手术修复,大的和巨大撕裂伤开放手术优于关节镜手术。但是随着关节镜技术的发展,上述观点发生了改变。Lo and Burkhart[17]最初报道了采用关节镜下对于巨大肩袖损伤进行修复。其手术方式为通过前面切开喙肱韧带和后面分离冈上冈下肌松解冈上肌腱。随访18月发现在疼痛评分方面有明显改善。 Bennett[18]报道了采用“边缘汇聚法”,“间隙移位法”方法在关节镜下修复巨大肩袖损伤,患者满意率达95%。Jones and Savoie[19]采用同样的方法修复巨大肩袖损伤,满意率达88%。随着关节镜技术的成熟,可以预见其将是治疗肩袖损伤未来的发展方向,他不仅视野宽阔,能全面明确病因,而且创伤小,术后康复快。

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