首页 我的
张品良 三甲
张品良 副主任医师
山东省肿瘤医院 呼吸内科

静脉血栓栓塞预防与治疗的争论:抗凝失败的治疗

抗凝失败定义为在实施推荐的抗凝治疗的同时深静脉血栓或肺栓塞扩展或出现新的深静脉血栓或肺栓塞(见治疗性抗凝失败指南部分)。尽管抗凝治疗失败有很多可能的原因,但是对于正在分别接受华法林或普通肝素治疗的复发性静脉血栓栓塞患者最初确定国际标准化比值或活化部分凝血活酶时间是否在治疗范围内是重要的。当国际标准化比值或活化部分凝血活酶时间未达治疗值时,一个显而易见的方案是增加抗凝剂剂量到治疗水平。山东省肿瘤医院呼吸内科张品良

但是对于正在接受华法林、普通肝素、低分子肝素或磺达肝素抗凝治疗失败的患者如果可以是处方的抗凝剂剂量不充分所致,其他需要考虑的因素包括患者坚持自我管理药物,如一种口服的维生素K拮抗剂,或皮下注射抗凝剂以及接受低分子肝素的患者考虑给药频率。例如,一项研究报道在急性治疗背景下接受每天一次依诺肝素的癌症患者静脉血栓栓塞复发风险增加。因此,对于接受每天一次低分子肝素治疗的复发性静脉血栓栓塞患者每天两次给药方案是一种选择。对于接受抗凝作用一般不需要实验室监测(如低分子肝素和磺达肝素)抗凝治疗的复发性静脉血栓栓塞患者也可以考虑增加剂量。

在抗凝剂给药不足的情况下国际标准化比值或活化部分凝血活酶时间可能未达治疗值不是复发性静脉血栓栓塞的直接原因。例如,华法林抵抗(华法林通常用于治疗静脉血栓栓塞的剂量不能达到治疗性国际标准化比值)可能是由于与华法林酶代谢有关的遗传变异或同期给予对华法林有影响的药物。对于接受华法林治疗的患者以及未达治疗性国际标准化比值患者的一个方案是转换至静脉注射低分子肝素(首选)、静脉注射普通肝素或磺达肝素。一项研究结果支持在华法林治疗未达治疗性国际标准化比值的情况下转换至低分子肝素,其报道对于在华法林治疗失败后接受低分子肝素治疗的患者静脉血栓栓塞复发率低。同样,肝素抵抗(通常用于治疗静脉血栓栓塞的肝素剂量不能达到治疗性活化部分凝血活酶时间),虽然罕见,但可能是肝素治疗的药代动力学或生物物理学/生理学缺陷的结果。

在治疗性国际标准化比值或活化部分凝血活酶时间的情况下也可以发生华法林或普通肝素的抗凝失败。原因包括肿瘤相关的高凝状态如特鲁索综合征、肝素诱导血小板减少症,癌症相关的解剖学原因如血管压迫以及获得性和/或家族性易栓症。诊断检查以识别并确定上述综合症,在当前,在这些患者中亟需处理静脉血栓栓塞。在由于先天性[如肠骨静脉压迫综合征(May-Thurner综合征)或髂静脉压迫综合征、胸廓出口综合征]或获得性原因(淋巴结或瘤体压迫血管)的患者中,解除解剖学压迫对预防复发性血栓形成是必不可少的。当正在接受以肝素为基础治疗或近期接受上述治疗的癌症患者中观察到复发性静脉血栓栓塞时临床应高度怀疑肝素诱导血小板减少症。对于尽管正在接受普通肝素达到治疗性活化部分凝血活酶时间水平的静脉血栓栓塞复发患者的选择包括转换至静脉注射低分子肝素或磺达肝素或增加静脉注射普通肝素的剂量。同样,复发性静脉血栓栓塞以及当华法林治疗达到治疗性国际标准化比值时的患者可转换至静脉注射肝素(首选低分子肝素)或磺达肝素。在磺达肝素预防静脉血栓栓塞复发失败后转换至以肝素为基础的治疗是一种选择反之亦然。

对于肺栓塞患者或尽管用普通肝素、低分子肝素或磺达肝素治疗性抗凝中心性深静脉血栓仍发展的患者放置下腔静脉滤器是一种治疗选择,虽然由于全身性凝血障碍滤过器应该避免用于肝素诱导血小板减少症或游走性血栓性静脉炎的情况下。

【NCCN VTE 2015V1 综述部分P86】

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

真诚赞赏,手留余香
张品良
张品良 副主任医师
山东省肿瘤医院 呼吸内科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开