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张齐 三甲
张齐 主任医师
嘉兴市第一医院 呼吸科

门诊支气管哮喘患者规范治疗后哮喘控制测试分析

2006年的全球哮喘防治创议(GINA) [1]强调哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制,并根据哮喘临床控制而非哮喘病情严重程度分级进行哮喘管理,并再次强调医生和患者建立良好的合作关系、持之不懈的患者教育和管理对提高哮喘控制水平具有非常重要的意义。哮喘控制有利于减轻社会经济负担,保障患者的正常工作、学习、生活。为了解目前呼吸科门诊的哮喘患者的控制情况,对我院2007年1月到3月间的51位患者进行跟踪调查3月。嘉兴市第一医院呼吸科张齐

1 临床资料

1.1 一般资料  

2007年1月~3月在呼吸科门诊就诊的部分哮喘未控制患者51例并完成3月随访。其中男性32例,女性19例,共51例。年龄16-62岁(38.62±13.58),病程2个月~40年(10.5±12.3)年。

1.2 方法

入选条件:1、全部患者均先行支气管激发试验或支气管舒张试验检查,呈阳性反应并有典型的哮喘临床症状。2、初诊时根据2006GINA哮喘控制评估,包括有无日间症状、有无活动受限、有无夜间症状或夜醒、是否需要缓解剂或急救治疗、肺功能水平、有无恶化等六项内容,确定为哮喘未控制者。治疗:沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂[每吸50ug /250ug,葛兰素史克制药有限公司,批号R338417],1吸 bid ,或联合应用孟鲁司特钠[2] [每片10㎎,浙江杭州默沙东制药有限公司,批号07356],10㎎ QD。对患者进行健康教育,包括指导患者如何正确规范的使用吸入药物,告知哮喘是可以预防可以控制的,尽量消除患者的紧张焦虑情绪,指导患者在出现以下情况时随时记录哮喘笔记:在工作、学习或家中哮喘妨碍进行日常活动时;有呼吸困难时;因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)在夜间醒来或比平时早醒时;使用急救药物治疗时。做到出现上述情况及时记录,并尽可能找出并记录出现以上情况时的可能诱因,每月复诊时携带哮喘笔记。同时记录用药后出现的不良反应。复诊时填写哮喘控制测试(ACT)量表,再评估哮喘控制情况并决定升级、降级或维持治疗。

1.3 结果

1.3.1 达到完全控制:完全控制定义为在过去8周内至少7周每周达到以下标准,见表1。完全控制率为49.02%(25/51)。

1.3.2 达到部分控制:部分控制定义为在过去8周内至少7周每周达到以下标准,见表1。部分控制率为47.06%(24/51)。达到部分控制以上的患者比例为96.07%

1.3.3 仍未控制:未控制的定义为在任意一周内出现部分控制哮喘的三种或者三种以上特征者,见表1。仍未控制率为9.80%(5/51)。其中有2例患者出现急性加重来院急诊,均为呼吸道感染后诱发加重,经抗感染治疗及吸入缓解剂后症状改善。占3.92%(2/51)。

1.3.4 ACT评分情况:该测试是通过询问哮喘患者在过去4周内哮喘影响日常生活的程度、呼吸困难的次数、夜间憋醒次数、为缓解症状使用急救用药的次数,以及患者对哮喘控制情况的满意度等五个问题,每题满分为5分。当总分为25分时,认为在过去4周内患者的哮喘已得到完全控制;总分在20-24分之间时,认为哮喘已得到良好的控制;当总分低于20分时,认为在过去4周内,哮喘没有得到控制,需要给患者重新制订一个哮喘管理计划。51例患者有36例依从指导进行哮喘笔记,所有病例均填写ACT评分表。有10例(19.61%)患者的总分<20分,为没有控制;有22例(43.14%)总分在20一24分,认为是部分控制;有19例(37.25%)总分达到满分25分,认为是完全控制。达到部分控制以上的患者共有41例,占80.39%。

1.3.5 不良反应:2例患者出现口咽部不适,其余未记录有不良反应,此2例患者也在再教育漱口方法后症状消失。

2 讨论

哮喘的本质是气道炎症,治疗首选吸入糖皮质激素已成为共识[3]。但目前仍有很多病人尤其是广大农村的患者在非法广告的误导下服用一些内含糖皮质激素的平喘药物,因短期有较好的疗效而长期服用造成激素带来的很多不良反应,如高血压、高血糖、骨质疏松及机会感染等。本组单用或与孟鲁司特钠联合应用吸入性糖皮质激素氟替卡松合并长效β2激动剂沙美特罗的混合制剂(沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂50ug /250ug),可明显改善日间哮喘症状、减少短效β2激动剂的用量、减少因哮喘症状而夜间憋醒次数及改善肺功能,且未出现严重不良反应。因2种药物装入一个吸入装置简化了患者的用药程序,大大提高了患者用药的依从性和耐受性。所以说使用复合制剂方便有效安全。

哮喘的教育和管理是哮喘防治工作中非常重要的一个组成部分。研究显示患者缺乏哮喘知识与未接受适当的管理是导致哮喘病情加重和高死亡率的重要原因。[4]全球进行的多中心临床研究GOAL发现,按照哮喘诊治指南进行分级和维持治疗,在一年的研究中,近50%的哮喘患者可以达到完全控制,近80%的患者可以达到部分控制[5]。与本文结果较接近,考虑本文中入选患者均依从性较好,在充分的健康指导下对哮喘有较深入的认识,能正确使用吸入制剂,大部分病人可做到哮喘笔记,以利正确填写ACT量表,故总体控制水平较高。提示我们在推广哮喘规范化治疗的同时,一定要注重对患者的宣教,加强医生和患者的伙伴关系,以提高其对疾病的认知程度,提高对治疗的依从性,从而提高疗效。

众所周知的高血压、糖尿病控制与否都有明确的量化指标,而哮喘缺乏评估病情控制的量化指标。单用一项临床指标评价哮喘控制程度缺乏全面性,可能会过高或过低地评价哮喘控制的效果,因此需要多项临床指标来综合判断。2006GINA制定的哮喘临床控制包含6方面的内容,但因包含有肺功能指标,故在基层医院或经济有一定限制的患者身上开展存在一定的困难。ACT问卷是2004年美国的Nathan等设计的一种测试问卷,不需要检测肺功能,涉及的5个问题只要患者关注并注意日常记录很容易回答。文献报道ACT问卷调查结果与专家评估、肺功能测试有较好的相关性,其敏感度与特异度均可达到80%左右[6]。本组中ACT评分和GINA标准的控制率也有较高的一致性,但较GINA标准的控制率低,考虑ACT中最后一项为患者对哮喘控制情况的满意度,与哮喘患者中存在相当比例的焦虑抑郁倾向,对自己病情的评估可能存在一定的低估有关。故ACT作为一种简易有效的评价哮喘控制的方法,值得在临床上推广应用。ACT应用的目的是给患者规范化治疗,并运用ACT给哮喘患者作动态观察,评估其病情。2006GINA指出,要根据患者的临床控制情况而非患者的病情严重程度进行哮喘管理,这一治疗策略的转变更说明了ACT临床应用的重要性。

总之,随着近年来对哮喘长期管理工作的重视,哮喘规范化治疗的推广,哮喘总体控制水平有了明显的改善。我们仍需进一步提倡以吸入激素为主的规范化治疗,加强对患者的宣教,传授吸入制剂的正确使用方法,提高患者的依从性,使用简便的评价方法监测病情,以期达到更高的哮喘控制率。

3参考文献

[1] Gloab Initiative for Asthma(GINA).Global strategy for asthma management and prevention : NHLBI/WHO Workshop report .Bethesda : National Heart , Lung and Blood Institue. National Institute of Health , 2006

[2] 徐伟芳,朱晓岚. 孟鲁司特在哮喘患者中的临床应用[J]. 浙江医学,2005,27(7):556~557.

[3] 沈华浩,刘富光. 支气管哮喘治疗研究近况[J]. 浙江医学,2000,22(1):62~63.

[4] Cote J, Cartier A , Robichaud P ,et al .Influence on asthma morbidity of asthma education programs based on self management plans following treatment optimization . Am J Respir Crit Care Med ,1997,155:1509-1514

[5] Bateman ED,Boushey HA,Bousquet J,et al. Can guideling-defined asthma control be achieved ? The Gaining Optimal Asthma Control study . Am J Respir Crit Care Med ,2004,170:836-844

[6] Nathan RA , sorkness CA , Kosinski M , et al . Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control . J Allergy Clin Immunol , 2004 ,113:59-65

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张齐
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