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原创 新型抗抑郁剂——文拉法辛

张庆彬 副主任医师 好大夫工作室 心理咨询科
2013-10-21 8822人已读
张庆彬 副主任医师
好大夫工作室
新型抗抑郁剂——文拉法辛
 
药理作用
 
    文拉法辛是三种生物源性胺类:5-羟色胺,去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取抑制剂,其中对5-羟色胺再摄取抑制作用最强,对去甲肾上腺素再摄取抑制作用也较强。文拉法辛对毒蕈碱、烟碱、组胺和肾上腺素受体无作用,对单胺氧化酶无抑制作用。好大夫工作室心理咨询科张庆彬
 
1.抗抑郁作用
 
    该药主要通过同时阻断NE和5-HT的再摄取,升高NE和5-HT浓度而发挥双重抗抑郁作用,对多巴胺(DA)的重摄取,仅有轻微的抑制作用。对M胆碱受体,肾上腺素α1、α2、β受体,组胺H1受体几乎无亲和力。其活性代谢产物0-去甲基文拉法辛亦可抑制5-HT和NE的重摄取,活性比原形药低。有研究表明,该品小剂量时主要抑制5-HT的再摄取,大剂量时对5-HT和NE的再摄取均有抑制作用。该药对5-HT再摄取的抑制作用弱于选择性5-HT重摄取抑制剂(SSRI);对NE再摄取的抑制作用也弱于某些三环类抗抑郁药(TCA)或选择性NE再摄取抑制药。但该品单次或多次给药均可降低由异丙肾上腺素刺激大鼠松果体产生的cAMP浓度,引起肾上腺素β受体的快速下调,而TCA则需长期给药才有此效应。现认为文拉法辛对肾上腺素β受体的快速下调作用与其起效快有关。
    有研究表明,此药可使正常人注意力集中,增强记忆力,加快反应速度,改善智力,且对主要驾驶参数(横向偏离水平)及一系列精神运动均无明显影响,但影响警觉。对于抑郁病人,一般用药1~2周后(也有4天内)即可出现明显抗抑郁作用,比TCA起效快。
 
2.对睡眠的影响
 
    该药可使总的睡眠时间减少,觉醒时间增加,总的快波睡眠时间(REM)缩短。阻断抑郁病人REM睡眠可产生缓慢而持久的症状改善,故此药对睡眠的影响可能参与抗抑郁作用。
 
3.镇痛作用
 
    腹腔注射此药可提高小鼠的痛阈,半数有效量(ED50)为46.7mg/kg。这种作用可被纳洛酮(naloxone)明显抑制,但不被βFNA或naloxonazine所抑制。肾上腺素α2受体阻断药育亨宾(yohimbine)能削弱其镇痛作用,而肾上腺素α2受体激动剂可乐定(clonidine)可增强其作用。提示阿片κ、δ受体,肾上腺素α2受体与这种作用有关。但其临床镇痛作用仍待研究。
 
4.对体温的影响
 
    一般认为文拉法辛不升高正常体温,但能拮抗利血平(reserpine)和阿扑吗啡(apomorphine)对小鼠的降温作用。但最近有文拉法辛治疗引起情感性精神障碍患者发热感的报道,并认为文拉法辛在50~75mg/d的剂量时仍有拟NE能作用,故可增加糖原及脂肪的分解,从而增强代谢引起全身发热感。
 
5.心血管系统
 
    有报道称该药可使血压轻度升高,特别是舒张压,血压的轻度上升可能就是因为文拉法辛引起的,这与文拉法辛有很大的关系。
 
文拉法辛在临床应用:
 
1.治疗抑郁症
 
多项比较文拉法辛疗效的研究均认为该品治疗抑郁症疗效显著。Thase收集了关于文拉法辛与5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)比较的8项双盲对照研究,其中4项研究还与安慰剂进行对照[5]。8项研究共有2045例研究对象,其中服用文拉法辛者85l例,SSRIs者748例,安慰药者446例。经分析后得出文拉法辛组的痊愈率高于SSRIs组,痊愈出现更快,且该结论与患者年龄性别无关。金卫东等对16项对照研究的Meta分析亦得出相似的结论。与TCA相比,因文拉法辛较叔胺类三环抗抑郁药的不良反应少,故可耐受剂量范围更大,缓解率亦更高。此外,该品起效时间与米氮平差异无显著性;转躁率与舍曲林相似。另有人运用药物经济学成本-效果分析方法比较氟西汀、文拉法辛和阿米替林的经济效果后认为文拉法辛成本-效果比较低,显效率较高。
有研究表明该药对某些特定抑郁人群仍有效。该品可升高5-HT能,故具抗焦虑和抑郁双向作用,亦能治疗产后抑郁。开放研究表明,文拉法辛治疗l5例产后抑郁症病人,8周时80% 的病人缓解[11]。此外,对老年人的激越性或焦虑性抑郁的8周缓解率比SSRIs高(40%~55%;31%~37%,P<0.05)。亦可治疗卒中后抑郁状态,利于患者神经功能康复,提高生活能力,减少并发症。亦有报道该品可用于难治性抑郁
 
2.治疗焦虑症
 
文拉法辛的抗焦虑效应较复杂,具有拟5-HT能,可激动5-HT1A受体抗焦虑,亦可激动5-HT2A受体致焦虑。故其作用取决于患者对哪种受体更敏感,以抗焦虑为多见。Kate等汇集了5项安慰剂对照试验,发现文拉法辛治疗广泛性焦虑症的有效率比安慰剂高,在年轻人为67%:44%(P<0.001),在年长成人为66%:41% (P<0.001)。
 
3.治疗强迫症
 
文拉法辛治疗强迫症有效。包括曾经接受过选择性5-HT再摄取抑制剂治疗无效的患者。其抗强迫作用可能有两方面原因:一是强迫症发生的机制是脑内5-HT功能低下,而去甲肾上腺素的功能变化对之有影响;二是文拉法辛可同时抑制5-HT和NE的再摄取。可同时调整二者的功能变化。故其抗强迫效应稍胜SSRIs。研究表明,一种SSRI足量足程(12周)无效后,可换成另一种SSRI、氯丙咪嗪或文拉法辛,有效率可升至70%。
 
4.治疗社交恐怖症
 
社交恐怖症的5-HT1A受体正常,5-HT2受体超敏。文拉法辛可能是通过增加5-HT能,使5-HT2受体逐渐脱敏,达到治疗社交恐怖症的目的。但因该品有拟NE能,故目前不作为该症的一线药物。
 
5.治疗精神创伤
 
精神创伤激活蓝斑引起创伤后应激障碍(PTSD)症状。文拉法辛通过阻断5-HT回吸收而激活背部缝际-蓝斑5-HT通路,抑制蓝斑NE能,改善PTSD症状。对照试验表明,PTSD患者用文拉法辛缓释剂、舍曲林和安慰剂治疗l2周后发现,文拉法辛的PTSD缓解率比安慰剂为高(31%:20%,P<0.05),而舍曲林的缓解率与安慰剂无差异(24%:20%P>0.05)[16],提示文拉法辛治疗PTSD比舍曲林有效。
 
6.治疗多动症
 
研究表明,ADHD患者脑内NE能递质功能不足,至少是NE能递质功能不平衡。故文拉法辛通过NE能作用可改善注意力,通过5-HT能作用可抑制冲动行为,能消除多动症的各种症状。王文强等[17]报道有效率可达80.9%。
 
7.治疗精神分裂症
 
近年来有多个研究表明文拉法辛与抗精神病药合用治疗精神分裂症有较好疗效,包括辅助治疗精神分裂症阴性症状。高存友等[18]的研究还发现该药有益于改善慢性精神分裂症患者的认知障碍。
 
    此外,有研究得出,该品结合低热卡饮食可显著降低抗精神病药引起的肥胖;延长释放本药75mg/d的剂量可改善绝经后妇女的潮热;长效制剂可缓解糖尿病人的神经性疼痛。该品亦可用于戒酒,目前已成为新一代治疗酒依赖的抗抑郁剂。
 
【注意事项】
 
1.在服用本品过程中不宜饮酒。
2.与西米替丁合用可使文拉法辛清除率降低,因此对老年病人、高血压患者和肝功能障碍的病人应慎用。
3.与氟哌啶醇合用可增加氟哌啶醇的血药浓度,最大血药浓度可增加88%,但清除半衰期不变。
4.本品对细胞色素P450-IID6、P450-3A4二酶的药物同时使用时,应慎用.
5.本品与丙咪嗪合用可使去甲丙咪嗪的血药峰浓度和血药谷浓度增加35%。
6.本品与中枢神经系统活性药物联合应用时,应慎用。
7.有报道与氯氮平合用出现氯氮平血药浓度升高的短暂性不良反应,如癫痫。
8.据报道,接受华法林治疗的病人服用文拉法辛后出现凝血酶原时间、部分促凝血酶原激酶时间或INR增大。
9..对该品过敏及正在服用单胺氧化酶抑制剂的患者禁用该品。某些病人服用文拉法辛后会出现血压持续高,对服用该品的病人,应定期监测血压。若出现血压持续升高,应减小剂量或停药。
 
【规格】75 mg本药为桃色胶囊,囊体上印有"75",囊帽上印有"W"。150 mg本药为深桔色胶囊,囊体上印有"150",囊帽上印有"W"。
 
【不良反应防治】
 
⑴对该品过敏者禁用。闭角型青光眼、癫痫患者慎用。
⑵严重心脏疾患、高血压、甲状腺疾病、血液病患者慎用。
⑶肝肾功能不全者慎用或减少用量。
⑷用药过程中应监测血压,血压升高应减量或停药。
⑸停用时应逐渐减少剂量,已应用该品6周或更长时间者,应在2周内逐渐减量。
⑹患者出现有转向躁狂发作倾向时应立即停药。
⑺用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。
 
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张庆彬 副主任医师

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