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张庆彬
张庆彬 副主任医师
好大夫工作室 心理咨询科

抑郁症治疗需尽早获得临床治愈

抑郁症治疗需尽早获得临床治愈
 

        临床治愈是我们治疗抑郁症急性期发作所追求的目标,并且在美国精神病学学会2010年10月正式发布的第3版《抑郁症治疗指南》中有明确规定。人们在日常临床实践和众多研究中均发现,抑郁症治疗后的残留症状与抑郁症的高复发率密切相关。Szadoczky等研究显示,抑郁症2年后的严重程度可以从急性期治疗6周后的结果来预测。Goldberg和Harrow研究显示,抑郁症的病程可通过最初发作后是否痊愈来预测。Mulder等研究显示,早期有效是6个月后疗效最有说服力的预测值。好大夫工作室心理咨询科张庆彬

       由于抑郁症病程呈慢性过程和反复发作,维持抑郁症治愈状态就显得非常重要。Ciudad等研究显示,用抑郁症治疗的早期效果预测抑郁症的长期结局相关性很高。如果在治疗早期能够预测治疗结果,就可以帮助医生决定治疗方法,从而增加获得痊愈的机会,产生更好的长期结果。

       临床治愈与低复燃/复发相关。因为获得临床治愈的患者,复燃/复发的比例明显要低得多。Rush等研究显示,获得临床治愈者较未获得者复燃/复发风险降低,越晚获得临床治愈,复燃/复发风险越高。但是在临床治愈者中仍然有复燃的风险,而且这种风险随着治疗次数的增加而增加。

       临床治愈与抑郁症长期结局相关。Ciudad等的抑郁症治疗后1年随访研究显示,6周急性期治疗中早期获得有效和痊愈是1年良好结局的最强预测因素。对较早获得临床治愈与患者预后的关系进行logistic回归分析,结果显示与良好治疗结局显著相关的因素有:早期临床治疗痊愈、在职状态以及没有躯体疾病。其中早期临床治疗痊愈是最显著的相关因素( OR=4.72)。这里的良好治疗结局定义为:患者在治疗的最初6个月能获得临床治愈,并持续到随访结束(1年)仍保持临床治愈的状态。

       临床治愈与患者社会功能恢复相关。有研究显示,早期临床治愈组与非早期临床治愈组的社会和职业功能评估量表评分(SOFAS评分>80分表示功能良好)平均分(原始分)随时间而变化,早期痊愈组在治疗6周时SOFAS评分就达到80分,12个月随访结果显示,早期临床治愈组患者的社会和职业功能更好。如果抑郁症患者是一位母亲,早期获得临床治愈,她就可以担当母亲的责任,照顾孩子,减少母亲抑郁对孩子的影响。有研究显示,母亲早期获得痊愈,孩子对母亲精神症状的评分低,反之就高。说明临床治愈与社会功能的关系。

       总之,为了让患者获得更好的结果,我们在治疗患者的抑郁发作时,不仅要获得临床治愈,而且要尽早获得临床治愈。因为临床治愈可以减少复发、减少残留症状、恢复患者的正常功能、提高患者的生活质量。

       (施慎逊. 抑郁症治疗需尽早获得临床治愈[J]. 中华精神科杂志, 2013, 46(004): 244-245.)

 

相关链接:赵靖平:如何判断抑郁症的临床治愈?

 

在各种抑郁症防治指南中,包括美国精神病学学会于2010年10月正式发布的第3版《抑郁症治疗指南》(简称《2010版指南》),都提出抑郁症治疗的总目标主要有3个方面:

(1)获得临床治愈(remission);

(2)改善功能损害;

(3)提高生活质量。

抑郁症的临床治愈的概念和定义最初来源于药物临床试验,在评价抗抑郁药的疗效时,通常将在临床试验中所使用的抑郁症状评定量表的总分下降50%及以上定义为有效(response),而将抑郁症状完全缓解定义为临床治愈。

国际上通用的临床治愈标准有以下几种指标:(1)17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≤7分;(2)蒙哥马利-阿斯伯格抑郁量表(MADRS)评分≤10分;(3)贝克抑郁问卷(BDI)≤8分;(4)快速抑郁症状调查表-16项(QIDS-SR16)≤5分;(5)患者健康问卷抑郁量表_9项(PHQ-9)≤5分。药物临床试验中主要采用前2项指标,临床治愈的确切定义是指抗抑郁药治疗4~6周(急性期治疗)后达到前2项指标。采用有效和临床治愈两项疗效标准在临床试验中可以比较不同药物之间疗效是否存在差异。

近五年来,临床治愈这一指标的用途越来越广泛,原因是临床治愈可用来作为判断增效治疗和预测预后的标准。例如:根据抑郁症的序贯治疗研究结果建议,在急性期治疗未达到临床治愈的患者,根据具体情况可选择如下增效方法:增加抗抑郁药剂量和延长治疗时间、联合作用机制不同的抗抑郁药、联合增效药物等。预测预后可体现在如下方面:急性期治疗获得临床治愈的患者复发风险低,急性期治疗未能获得临床治愈的患者病程容易呈现慢性化,急性期治疗未获临床治愈可影响患者的功能恢复。

事实上,研究者和患者对临床治愈的认知存在不一致的情况:约半数符合HAMD临床治愈标准的抑郁症患者并不认为自己达到了临床治愈,而认为自己获得临床治愈的患者 又未达到HAMD定义的临床治愈标准。如此高比例的HAMD定义的临床治愈患者却不认为自己达到了临床治愈,就引发了一个问题,即HAMD定义的临床治愈标准的效度是否理想。

也有人认为,临床治愈应该是一个宽泛的概念而非单纯的症状缓解,还包括其他临床指标,诸如功能状态、生活质量、处理压力的能力以及患者的总体幸福感。由此而研发了一些评估量表,如美国密歇根大学医学院的研究者编制了临床治愈评估和情感量表(REMIT),增加了由患者主观评定抑郁症治疗效果的维度。REMIT包括5个条目,分别反映幸福感、满足感、情绪控制能力、调整情绪的能力和前途无望感,分0-4的五级评分。REMIT的5个条目评估了患者的主观感受,与抑郁症症状改善密切相关。来自2个临床研究中心的1003例抑郁症患者对这些条目进行了验证,认为REMIT是一种自评工具,对目前使用的金标准如HAMD,是一个有用的补充,临床医生可以在使用抑郁症症状评估量表的同时应用REMIT。

因此,临床治愈标准应该以症状量表评估为基础,还应包括患者积极的精神状态(如乐观、自信)、恢复病前的自我感觉和恢复正常功能这3个方面的评估指标。

作者:赵靖平中南大学湘雅二院精神卫生研究所教授、主任医师、博士生导师

来源:中华精神科杂志2013年8月第46卷第4期

文章来源:中华精神科杂志 


 

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