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张庆彬
张庆彬 副主任医师
好大夫工作室 心理咨询科

抗精神病药物合理应用常识

  抗精神病药物合理应用常识  

精神分裂症的药物治疗

首先要强调的是精神分裂症的第一次发病是治疗的关键,因为这时抗精神病药物的治疗疗效最好、所需剂量也小,如果能获 得有效治疗,病人复原的机会最大,长期的预后也最好。所以对于初发病人的治疗需引起大家的重视。其次对于精神分裂症的治疗要强调尽早使用抗精神病药物并做 到足量足疗程治疗。 好大夫工作室心理咨询科张庆彬
精神分裂症治疗的疗程:

 1.急性期治疗:急性治疗,在用药治疗的头2周内达到有效剂量,直到症状控制,一般需要6~8周。本期的治疗目标是尽力减轻和缓解急性症状,重建和恢复病人的社会功能。

 2.恢复期治疗:巩固治疗,继续急性期治疗的有效剂量,巩固治疗一般要3~6月,本期的治疗目的是减少对病人的应激,降低复发可能性和增强病人适应社会生活的能力。

 3.稳定期治疗:即维持治疗。

    维持治疗的剂量通常比有效剂量低,经典的抗精神病药物的维持剂量可减至有效剂量的1/2左右,新一代非典型抗精神病药物(氯氮平除外)通常采用有效治疗剂量或略低于有效剂量维持。
 
  维持治疗的时间在当前尚没有公认的标准,但需要维持治疗却是大家所公认的。

--John Kane主张,首发病人5年,复发病人终生。

--Csernansky认为精神分裂症患者应终生治疗。

--Ben(1981 年)提出,维持治疗的时间因人而异:对于急性发病、症状持续短暂(不足三个月)、经及时系统治疗后症状迅速缓解无波动者,6~12月左右;首次发病应维持 2~3年;第二次发病者应维持5年;3次或3次以上者或经各种治疗症状始终不能完全消除者应考虑终生维持治疗。

--美国《综合精神病学教科书第七版》:首次发作者药物维持1~2年;多次发作者药物维持至少5年;具有自杀、暴力或攻击行为者药物维持更长。

  药物维持治疗的目的:预防复发、改善患者的生活质量(包括阴性症状的治疗)、减轻或减少副作用。

 4.停药:缓慢逐渐减量,直至停用。

妊娠妇女的精神药物使用

鉴于许多药物可以自由地通过胎盘,所以在用药前应考虑以下几点:
1.没有任何一种药物对胎儿的发育是绝对安全的。

2.只有药物对母亲的益处多于胎儿的危险时才考虑在孕期用药。若有可能,在怀孕早期(头三个月)应避免用任何药物。

3.药物对胎儿的作用可能与预期发生在母亲身上的药理作用不同。

4.某些药物可能对胎儿有迟发的不良反应。

5.孕期药物的代谢比非孕期明显减慢。

6.禁止在孕妇身上使用已证明有致畸性的药物。

7.禁止在孕期试验性用药。

    美国药物食品管理局(FDA)将孕妇对药物的副反应分为以下几档:
A档(孕A):经过对照研究在头三个月未能发现问题。

B档(孕B):动物试验未发现问题,但尚缺乏人体研究数据;或动物试验虽然有阳性发现,但人体研究未发现对胎儿的不良作用。

C档(孕C):对动物有致畸作用,但尚缺乏充分的人体研究,或对人及动物缺乏足够的研究数据。

D档(孕D):对胎儿肯定不利,但对孕妇的某些危急情况必须使用。

X档(孕X):在动物及人体研究中均证实对母体和胎儿不利或弊大于利。

以上分档只是指某药对多数孕妇的副作用而言,不排除个体差异。同时由于某些药物可能对胎儿有迟发的不良反应(即在幼儿或儿童期出现),因此使用历史较长的药物,其有关方面的资料较新药成熟和可靠。

    常用精神药品的孕妇使用按上述档次列述如下:
一、抗精神病药物

1.吩噻嗪类:孕C档。包括氯丙嗪、三氟拉嗪、甲硫哒嗪等。其他药物分档资料不足。

2.硫杂蒽类:分档资料不足。包括泰尔登、氯噻吨等。

3.丁酰苯类:氟哌啶醇属孕C档。

4.利培酮(维思通):孕C档。

5.奥氮平(再普乐)、奎硫平(思瑞康、启维)均属孕C档,必须利大于弊时使用。

6.舒必利:曾用于孕妇止吐,未见致畸报道,但分档资料不足。

7.氯氮平:孕B档。有关该药对孕妇影响的研究较多。氯氮平的药物说明书不推荐该药使用于孕妇。

二、抗抑郁药物

1.三环类:阿咪替林,孕D;氯丙咪嗪、多虑平均为孕C。

2.四环类:马普替林为孕B。

3.SSRIs类:西酞普兰(喜普妙)、氟伏沙明(兰释)为孕C类,氟西汀(百优解、优克等)、帕罗西汀(赛乐特)、舍曲林均为孕B、

4.米氮平(瑞美隆):孕C,但人体研究尚少。

5.曲唑酮(美抒玉):孕C。

6.米安舍林:孕C。

7.MAOI类药物:孕C。

三、抗焦虑药和镇静催眠药

1.苯二氮卓类(安定类):阿普唑仑、氯西泮、地西泮(安定)和劳拉西泮(罗拉)均为孕D类、氯硝安定为孕C。

2.丁螺环酮:孕B。

3.思诺思(唑吡坦):孕B。

4.β受体阻断剂:心得安为孕C。

四、抗惊厥药

1.卡马西平:孕C。

2.丙戊酸钠(丙戊酸盐):孕D。

3.苯妥英:孕D。

4.苯巴比妥类:孕D。

5.拉莫三嗪:孕C。

6.加巴喷丁:孕C。

五、锂盐(碳酸锂)

孕D。

六、益智药

1.多奈哌齐:孕C。

2.艾斯能:孕C。

3.加兰他敏:动物使用显示可引起胎儿和新生儿的轻微发育不良。

 

ACOG发布孕期和哺乳期精神病治疗新版指南

指南指出,妊娠女性的精神病不及时治疗可能会导致其产前保健的依从性较差、营养不良,增加其他药物及烟酒接触风险,致使母婴亲情缺乏和家庭环境破坏。由于迄今所有抗精神病药物可穿过胎盘进入羊水和乳汁中,因此指南建议:

A级证据(良好及一致的科学证据)        

锂可能轻度增加先天性心脏畸形(风险比1.2~7.7);丙戊酸钠会增加胎儿发育异常的风险(尤其在孕早期);卡马西平与胎儿卡马西平综合征有关,应尽量避免(尤其在孕早期);分娩前使用地西泮类药物与婴儿低肌张力综合征有关。

B级证据(有限或不一致的科学证据)        

妊娠及计划妊娠的女性应避免使用帕罗西汀,胎儿在孕早期接触过帕罗西汀者应考虑做胎儿超声心动图;产前使用苯二氮类增加唇裂的风险(绝对风险增加0.01%);拉莫三嗪可用于治疗妊娠期双相性精神障碍,安全性较好。

C级证据(主要基于共识及专家意见)        

孕期精神病治疗,更倾向于采用较高剂量的单一药物治疗;建议孕期和产后密切监测锂水平;不推荐检测母乳喂养新生儿的血药水平;孕期应用选择性五羟色胺重摄取抑制剂和去甲肾上腺素重吸收抑制剂时应遵从个体化治疗;孕早期接触锂的胎儿,应考虑作超声心动图检查。

服抗精神病药后常见的问题

    由于抗精神病药有一定副作用,所以服用后可能会出现一些“题”,有时还比较严重,因此,必须懂得正确的处理办法。

问题之一:发生自主神经功能紊乱。服药早期可出现心率加快或减慢、口干、便秘、排尿困难等。
  处理办法:去医院接受医生的对症治疗。

问题之二:出现药物性震颤麻痹。患者面部表情呆板缺少变化,医学上叫做“面具脸”。四肢和躯干的肌肉僵硬,活动时动作缓慢笨拙,走路时迈不开步子,上下肢静止不活动时有震颤,手指出现“搓丸样动作”。
  处理办法:一旦发现这种情况,要及时就医,并在医生指导下使用盐酸苯海索(安坦)治疗。

问题之三:静坐不能。患者服药后脑子清楚多了,胡思乱想减少了,但常心烦意乱,坐立不安,虽经劝说,还是要不停地起立和来回走动。
  处理办法:出现这种情况后,立即去医院,在医生指导下,适当减少抗精神病药物剂量,服用盐酸苯海索和苯并二氮卓类药(地西泮及其衍生物)。
  
  问题之四:出现急性肌张力障碍。患者出现歪脖子,即头转向对侧,或两个黑眼珠往上转,只露出眼白的现象,医学上叫“胸锁乳突肌痉挛”和“动眼危象”。
  处理办法:一旦出现肌张力障碍,就应及时就医,并在医生指导下,服用盐酸苯海索和注射氢溴酸东莨菪碱。

问题之五:血常规检查发现中性粒细胞明显下降。有些患者服用氯丙嗪或氯氮平时,会发生中性粒细胞下降,可导致抵抗力下降,增加感染机会。
  处理办法:开始治疗的第一个月,每月检查血常规一次,以后根据服药时间的长短和化验结果,可以适当延长,并接受相应的治疗。

问题之六:药物性皮疹。轻者头面、颈部及手背等暴露部位的皮肤充血性潮红,有小丘疹。严重时,颜面、躯干、四肢可出现大面积皮肤潮红和斑丘疹,并伴有高热。
  处理办法:发现轻度皮疹后,应避免在阳光下长时间暴晒,暂停服抗精神病药,并服用抗过敏药。如皮疹范围增大,并伴有高热,则应立即就医。

问题之七:出现恶心、呕吐、厌食和巩膜黄染等症状,可能出现药物性肝炎
  处理办法:一旦出现这些症状,立即停药,化验肝功能,并在医生指导下,进行积极的保肝治疗,一般1-2个月内可恢复正常。

 

安全使用精神药物

    常用的精神药物类型较多,如抗精神病药、抗躁狂药、抗抑郁药和抗焦虑失眠药等。由于80%的精神疾病患者都在社区或家庭中治疗,为此,精神药物的安全服用应该引起家庭的关注。本文所指的安全不是各类药物的毒副作用,而是指患者在家庭用药过程中的监护、管理及服药后注意事项等。

  服药监护:多数精神病患者由于对疾病认识有偏见,或对治疗的信心及依从性 不高,在服药过程中容易出现不按医嘱用药的情况,如服药不规律,藏药,吐药,漏服等。这些在住院的患者中也时有发生,精神病病人在医护人员注视下都能瞒天 过海达到漏服、拒服的目的,而在家庭或在缺乏监护的情况下服药的安全性、有效性是可想而知的。为此,有些家属反映,没停药为何疾病还会复发,其中的奥妙不 是剂量不足,就是没有服进去。这就要求患者家属作好服药时监护,除按医嘱剂量拿给病人并亲自监督服下,必要时还要检查患者两腮及舌下。这样既能保障有效服 药,还能避免患者有意漏服、少服或一次性大量吞服而发生意外。

管理:因临床中常常见到精神药物误服中毒事件,精神药物的家庭管理是非常必要的。如把药物放到小孩够不到的地方或锁起来,这不仅对患者有益,对其他人尤其是儿童也有益。管好精神药物不仅患者家属要做好,医生和药店也要各负其责,避免精神药物滥用或出售给心理不健康及另有企图者。


服药后注意事项:
  (1)避免劳累:服抗精神病药多有肌肉紧张或协调运动不良,血压降低或导致直立性低血压,抗焦虑催眠药多有松弛神经肌肉作用,导致头昏、肌无力等,如劳动量过大可加重药物副反应,诱发肌肉拉伤、摔伤、心律失常等意外。
  (2)避免高空或仪表电器机械等操作。因精神药物可影响病人头脑清晰度和反应能力,如从事这些工作,容易出现差错或意外。
  (3)避免饮酒少吸烟:饮酒可加重药物对机体的抑制,吸烟可降低精神药物的疗效,不利于治疗和早日康复。
  (4)不可随意大幅度增减剂量:药物剂量的增减都是由小剂量循序渐进的,这样能保持血药浓度不大幅度波动,机体能够耐受和适应。如剂量突然增大或减少,不仅会出现药物反应,还会诱发癫痫及迟发性运动障碍,给患者造成痛苦。
  (5)长期服用精神药物要补钾:长期服药除按照各药的不良反应和注意事项作好防范外,如作心电、脑电、血液、血药浓度的监测等,还要注意补充钾离子,以防肌无力、肌麻痹、心律失常。
  (6)药物依赖:多见于抗焦虑抗失眠药使用者。一旦停服可出现失眠、心神不安、压抑沮丧、乏力、不思饮食等,服药后又很快缓解,不服则持续存在或加重。为避免药物依赖,要定期调换药物品种。

 

观察药物的副反应

    老张经过一个月的药物治疗,病情有了很明显的改善,对以前老觉得有人针对自己、整夜不睡觉、乱发脾气的病态表现也有了一定的认识。可最近一段日子他总觉得 身体有些不舒服,看东西模模糊糊,可去眼科根本查不出什么。老觉得自己跟去了上甘岭似的,干的要命,口干的嘴唇都裂了,吃东西也咽不下去,大便解不出,小 便解着也觉得费劲。可你说干吧还流口水,有时看着电视就流出来了,挺大的人真是很狼狈。一到下午还老站也不是坐也不是,坐在那手还总微微颤抖。那天坐着看 书老伴叫他帮忙,老张站起来正要去的时候突然眼前发黑,差点摔倒。老张和老伴都挺着急,不知是怎么回事,这旧病去了怎么惹来了新病,没完没了看病哪天是个 头呀?

    老张这种情况很常见,是服用抗精神病药物的副作用。一切事物都有正反两方面的效果,抗精神药物具有良好的治疗作用,也可以产生复杂的副反应,应该及时到医 院咨询精神科医生,适当的进行药物的调整相信很快就会好转了。但有一点很重要,就是出现了副反应千万不要慌张,胡乱减停药会产生更大的副作用,要坚持用药 及时咨询医生然后按医嘱进行调整。

    出现抗精神病药物常见的副作用时,家庭护理的要点如下:

    1. 口干、视力模糊、便秘、尿潴留、体位性低血压

鼓励病人多饮水、多活动、多吃水果和蔬菜。对大便干燥的患者让其养成定时排便的习惯。每天清晨起床后空腹饮一杯淡盐水,用手按摩下腹部可促进肠蠕 动。按医嘱服用通便药物,也可用甘油栓、开塞露或肥皂条协助排便。对有尿潴留的病人可采用诱导排尿法,给病人听流水声,用温水刺激会阴部引起尿意。这些方 法都没有效果时就要到医院进行处理。要注意病人有没有头晕、目眩、心悸等,当变换体位,如起床或起立时,动作要缓慢,出现头昏时要立刻坐下或躺下,一旦出 现低血压要让病人就地平躺,把头放低脚抬高,并观察患者的面色、脉搏、呼吸等情况,情况不好要去医院寻求医生的帮助。

    2. 流口水、震颤、静坐不能、吞咽困难、动作缓慢

如果病人在喝水、吃饭、吃东西时会出现呛咳,就应给患者吃软食、流食,要细嚼慢咽,不能催促病人,避免吃过硬、难咬的食物。吞咽困难时不能勉强进 食,以防发生意外。家属要仔细观察病人,当出现早期症状时就应引起注意,咨询医生,调整用药剂量,注意放松病人的情绪,不施加压力。

精神科药物的副作用还有很多种,以上是比较常见的,总之,在治疗时,家属要多多关心病人,出现不舒服应尽快到医院咨询医生调整药物,使患者能获得很好的疗效又不致忍受药物副作用带来的不适。

 

服用精神类药如何防肥胖?

    众多临床实践表明 ,服用抗精神病药物容易引起体重增加 ,即使停药也难以恢复 ,不仅有损患者的躯体健康 ,而且对患者的心理健康也有很大影响。因此 ,必须引起高度重视。容易引起体重增加的常用药物 :
    (1)氯氮平 :服药 2. 5个月体重平均增加 4. 5公斤 ,服药 6个月平均增加 7. 7公斤 ,以后还会继续增加。 (2)奥氮平 :治疗 1年后体重平均增加 11. 8公斤。 (3)甲硫哒嗪 :治疗 2. 5个月体重平均增加 3. 2公斤。 (4)氯丙嗪 :用氯丙嗪治疗的病人有 85%可出现体重增加。 (5)利培酮 :服用利培酮后的体重增加发生率达 52%,且随着用药时间的延长 ,体重增加发生率提高 ,体重增加的幅度也增大。 (6)其他药物 :氟哌啶醇、氟奋乃静等药物也能使病人体重增加 ,但这些药物的作用强度较以上药物要小得多。体重增加的不良后果 :
  对神经性厌食和消瘦病人来说 ,体重增加是件好事。但如果发展到肥胖 ,就会与许多躯体疾病的发生和发展相关联。例如 ,易导致高血压、 2型糖尿病、冠心病和缺血性脑卒中、绝经后妇女的乳腺癌和子宫内膜癌、胆囊疾病、骨关节炎、 结肠癌等。这些疾病的发生和发展都会直接增加肥胖者的死亡率。体重增加不仅损害患者的躯体健康 ,而且会严重损害患者的心理健康。肥胖者体验到的幸福感和正性情感比体重正常者少 ,体验的负性情绪则相对较多 ,常因肥胖而有焦虑和抑郁倾向。由此可见 ,因服药而导致体重增加 (特别是引起肥胖 )对患者的不良影响是很大的。
  体重增加的防治 :
  抗精神病药是精神病患者治疗所必 须的 ,往往不可能因为导致体重增加而停止服药。那么有没有办法防治因服药而导致体重增加呢 ?临床经验告诉我们 ,控制饮食和加强锻炼是防治体重增加的最有效办法。首先应控制和调整因精神药物引起的贪食和运动过少 ,在饮食上应限制脂肪和甜食 ,要多吃水果、蔬菜和多纤维食物 ;应增加运动量 ,以每天步行 40分钟为宜 ,即使每天仅步行 20分钟 ,对控制体重增加也很有益处。此外 ,适当服用一些药物也有效果 ,如氟西汀、金刚烷胺等 ,但这些药物应该在医生的指导下使用。


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