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张瑞祥 三甲
张瑞祥 副主任医师
医科院肿瘤医院 胸外科

食管癌治疗前分期的意义和方法

 

        食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤,其发病率和死亡率均居高不下。我国是食管癌高发国家,全世界每年因食管癌死亡的约30万患者中,一半以上是中国人。根据2012年中国肿瘤年报,中国食管癌发病率在肿瘤发病率排行中位于第五位,而死亡率位于第四位,男性发病率和死亡率均高于女性。食管癌起病隐匿,恶性程度高,就诊时患者往往已处于进展期,有时术中才发现其他部位受侵犯而无法行根治性切除术,因此食管癌总的5年生存率长期徘徊于10%左右。中国医学科学院肿瘤医院胸外科张瑞祥

 

       手术后病理分期是食管癌分期的金标准,但术前通过先进的影像学诊断方法进行分期,即临床分期同样非常重要。因为对于食管癌患者,术前准确分期有利于为这些患者提供最合适的个体化治疗方案。如一些术前分期为T4期患者,通过新辅助治疗,可以增加根治性切除的机会;而对于T1N0M0期患者,特别是手术风险较大的患者,行内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)或内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosaldissection,ESD),可以避免手术治疗可能出现的并发症,以最小的创伤争取根治性治疗。
 
     食管癌术前分期最常用的方法包括CT、超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)以及正电子发射断层扫描(positron emissiontomography,PET)。CT能够发现局部肿瘤浸润深度并且同时提供远处转移信息。EUS能够很好地区分早期食管癌和中晚期食管癌,当结合细针穿刺活检术时,EUS成为一种评估局部淋巴结转移的重要检查方法。PET能提供功能性信息,是一种有效的食管癌诊断方式,并且可以用于评价食管癌患者对新辅助治疗后的反应。食管癌术前分期的这些检查方法各有优缺点,要想获得准确的术前分期,需综合各种检查结果进行判断。
 
1 CT检查
 
      正常食管扩张时在CT影像学上食管壁厚约3 mm,任何情况下,食管壁厚度>5 mm被认为异常。食管壁非对称性增厚是食管癌主要的但不是特异的CT影像学表现。CT对于判断肿瘤浸润食管壁的准确深度作用有限。Wakelin等通过比较CT检查和EUS在食管癌术前T分期的作用发现,CT在判断T分期的准确度方面比EUS差。CT对于区分T1、T2和T3作用不大,但如果食管癌和邻近组织结构间存在脂肪组织,则基本可以排除T4期,这是CT在T分期最大的作用。由于CT诊断淋巴结转移情况取决于淋巴结的大小,因此这种检查的灵敏度和特异度主要依赖于定义肿大淋巴结的标准。通常情况下,胸部和腹部淋巴结直径>1 cm定义为肿大淋巴结;锁骨上淋巴结短轴长度>5 mm认为是病理学肿大。大多数应用直径>1 cm为肿大淋巴结标准的研究结果显示,CT诊断淋巴结转移情况的灵敏度为30%~60%,而特异度为60%~80%。最近随着多层CT的出现,Yoon等认为淋巴结直径7 mm是判断淋巴结转移最理想的分界线。Schroder等报道了40例食管癌患者所清扫的淋巴结数目为1196枚,病理学证实存在转移129枚(10.8%),在这129枚转移淋巴结中,只有15枚直径>10 mm(12%)。CT检查在N分期的主要缺陷是诊断淋巴结转移的灵敏度低,由于一些正常大小的淋巴结有可能存在微转移灶,这种情况CT是无法发现的。Picus等研究发现,转移淋巴结直径<7 mm,CT检查无法作出正确诊断。另外,一些良性肿大淋巴结,如炎性淋巴结、结节性淋巴结以及肉芽肿等降低了CT在诊断淋巴结转移方面的特异度。CT检查特别是增强CT仍是排除食管癌患者远处转移最常用的检查方法,因为CT能够发现最常见的肝、脑、肺转移。对于肝转移,螺旋CT发现>1 cm转移灶的灵敏度约为90%。CT对肺部结节非常敏感,肺部转移灶CT表现通常是圆形,边界光滑,非钙化性结节。
 
2 EUS诊断
 
       EUS被认为是食管癌患者术前分期最可靠的方式,能够为患者提供详细的信息如肿瘤浸润的深度、位置、大小和淋巴结浸润情况,但对于评价是否存在远处转移作用不大。食管壁的EUS影像学表现为5个不同回声的交替层,使得术前能够准确判断肿瘤的浸润深度。EUS能够准确区分T1、T2和T3病变,这些在评价新辅助治疗效果很重要。EUS通过使用高分辨率的探头有助于区分黏膜与黏膜下层病变。Roch等通过EUS检测黏膜下病变,T分期的准确度为84%。Pech等研究发现,EUS对诊断T分期的灵敏度和特异度在T1为82%和91%,T2为43%和85%,T3为83%和86%,总的准确度为74%,对淋巴结转移的诊断灵敏度、特异度及准确度分别为71%、74%和73%。EUS在T分期也存在一些缺陷,如EUS的准确度受操作者水平影响,不同水平的操作者可能出现不同的观察结果。EUS最大的缺陷就是对于那些肿瘤梗阻狭窄严重的患者,内镜可能无法通过,因此无法看清肿瘤全貌和周围淋巴结转移情况,并且对恶性食管狭窄患者行食管扩张后再行EUS检查,存在食管破裂风险。EUS依靠淋巴结的大小和回声特性等特点。有助于区分转移淋巴结,当淋巴结短轴长度>10 mm,形状为圆形,回声均匀且中央为低回声,边界清楚时,可初步判断为转移淋巴结。Rice等研究发现,假如4个特征都出现,EUS预测淋巴结转移的准确率接近100%。然而只有少部分转移淋巴结具有所有4个特征,特别是食管旁淋巴结。EUS在诊断淋巴结转移方面比CT更优越,术前EUS对N分期的准确率为72%~80%,而CT检查的准确率为46%~58%。EUS诊断淋巴结转移的灵敏度和特异度与淋巴结位置有关,诊断腹腔淋巴结转移的特异度和灵敏度比纵隔淋巴结高。结合细针穿刺活检,能够提高淋巴结诊断的准确度。EUS对于食管癌患者新辅助治疗前分期的准确度约为85%,但新辅助治疗后,EUS预测T、N分期的准确度降至30%,预测T分期的准确度约为80%,并且新辅助治疗后不能评价淋巴结状态。Kalha等回顾性研究83例食管腺癌患者化疗后使用EUS进行再分期,得出结论:EUS对于食管腺癌患者化疗后再分期并不是一种很好的方法。最近,Mesenas等一项回顾性研究提示:由于新辅助化疗后炎症以及纤维化等因素,EUS对此类食管癌患者分期的准确度非常低。因此不提倡新辅助治疗后行EUS检查。
 
3 支气管内超声(endobronchial ultrasound,EBUS)
 
       诊断尽管EUS在诊断食管癌T分期具有很高的灵敏度和特异度,但食管肿瘤造成的食管腔梗阻,使30%食管癌患者无法完成EUS检查。对于这些患者,EBUS能够评价食管肿瘤邻近器官情况,如气管支气管壁和纵隔淋巴结,从而使得分期更准确。与常规的支气管镜、CT及EUS等检查相比,EBUS判断食管肿瘤侵犯气管支气管壁情况更为准确。并且常规支气管镜检查如果发现气管后壁隆起或气管黏膜轻微的水肿等改变,并不能证实肿瘤侵犯了气管壁。Garrido等比较EBUS、EUS和CT在诊断食管癌患者是否存在气管支气管壁侵犯时,2例患者由于食管狭窄无法行EUS,改行EBUS,准确地诊断出气管支气管浸润深度。在其他7例行EBUS检查的患者中,有4例发现了EUS和CT检查未发现的信息。
 
4 PET检查
 
       尽管PET检查在诊断原发性肿瘤方面比CT敏感,但由于其提供肿瘤浸润深度方面的信息有限,限制了其在T分期中的作用。FDG的摄入量与原发性肿瘤以及浸润深度之间的相关性存在争论。Kato等发现FDG的摄入量与肿瘤的浸润深度具有显著的相关性。而Flamen等的研究并没有发现这种相关性。Van Westreenen等的一项系统评价显示,PET对于发现区域淋巴结转移的灵敏度和特异度,分别为51%和84%。然而对于颈部和腹部淋巴结转移灵敏度高达90%。PET发现远处转移的灵敏度和特异度较高。Flamen等的研究表明,PET发现远处转移的灵敏度和特异度均为97%。对于那些常规检查未发现远处转移的食管癌患者,PET检查发现大约15%食管癌患者存在远处转移。对于不能行根治性手术的食管癌患者更有价值。但PET对于早期食管癌(Tis或T1)患者,远处转移检测诊断率非常低,故不推荐对早期食管癌患者常规行PET检查。原发性肿瘤和肿瘤周围淋巴结对FDG摄入的差异性,可通过PET/CT解决,CT提供解剖方面信息,而PET提供生理学方面信息。Walker等研究发现,EUS在明确T、N分期上PET/CT具有优势,PET/CT在了解远处转移方面更胜一筹。但如果存在淋巴结慢性炎症会出现假阳性情况。
 
5 B超检查
 
        B超检查对于食管癌术前分期的作用主要体现在确定是否存在肝转移和颈部淋巴结转移。Omloo等对233例食管癌患者常规行颈部CT或B超检查,109例行PET检查,细针穿刺活检只对于B超检查发现颈部淋巴结肿大患者。结果发现,76%患者颈部CT未发现颈部淋巴结肿大,但这些患者颈部B超检查,36例存在颈部淋巴结肿大,9例细针穿刺活检提示淋巴结存在转移。因此,颈部B超检查应该作为食管癌术前分期的常规检查手段。
 
6 核磁共振(MRI)诊断
 
       鉴于食管癌腔内梗阻严重时EUS检查受限,以及单纯依靠淋巴结大小或FDG摄入判断淋巴结转移的不可靠性,近年来MRI检查在食管癌术前分期中的作用引起重视。利用T2加权高清晰成像技术,MRI可以清晰显示肿瘤对食管壁的浸润细节,可作为另一项食管癌术前非侵入性分期手段。Nishimura等利用超顺磁氧化铁纳米颗粒对比造影剂ferumoxtran-10增强MRI,诊断区域淋巴结转移的灵敏度、特异度及准确度分别可达100%、95.4%和96.2%,对于区分淋巴结是癌转移还是炎性肿大有着特别的意义。
 
7 微创外科
 
       胸腔镜和腹腔镜对于食管癌淋巴结分期的可行性和有效性已经得到证实。Krasna等的一项研究证实:30例行食管癌切除术患者,17例行胸腔镜和腹腔镜淋巴结活检,胸腔镜发现淋巴结转移的准确度为93%,腹腔镜诊断淋巴结转移的准确率为94%。腹腔镜能够准确发现那些影像学检查未发现的淋巴结转移。Watt等比较腹腔镜、B超和CT对诊断腹腔淋巴结转移的灵敏度和准确度,结果B超和CT未发现腹腔淋巴结转移,而腹腔镜发现腹腔淋巴结转移的准确度为98%,灵敏度为89%,并且腹腔镜活检没有并发症出现,认为腹腔镜是一种食管癌术前分期安全、可靠的方法。
 
        综上所述,对于新确诊的食管癌患者,应首先行胸腹部CT检查,排除肿瘤是否可以完整切除以及是否存在远处转移。初步判断无远处转移后,可行EUS进一步明确肿瘤浸润食管壁的深度以及是否存在淋巴结转移,并且结合细针穿刺活检可以提高诊断准确度。对于T4期患者,特别是食管管腔梗阻严重无法行EUS检查患者,可行EBUS检查明确气管支气管壁受侵情况。对于颈部淋巴结转移判断,应该常规行颈部B超检查,发现肿大者行细针穿刺活检。由于PET/CT对于远处转移以及淋巴结转移诊断价值高,除了Tis和T1期患者,只要经济条件允许,都应行该项检查,特别对于那些新辅助治疗后重新分期患者。由于目前各种影像学检查基本可以满足食管癌术前分期目的,胸腹腔镜手术已很少用于食管癌术前分期。

 

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