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张士发
张士发 主任医师
好大夫工作室 皮肤科

126例皮肤恶性黑色素瘤的临床特点及治疗分析

资料与方法

一、临床资料:好大夫工作室皮肤科张士发

1.收集沈阳军区总院20011月至201712月病房及门诊经病理确诊的MM患者309例,排除非皮肤MM、多次病理以及病房与门诊重叠患者,剩余126例。

2126CMM患者男性64例,女性62例,中位年龄56.5990)岁,平均年龄(53.9±4.38)岁。

3126CMM患者按发病部位分为四组:肢端(手、足、甲)95例、头面颈部10例、躯干10例、上/下肢11例。

4126CMM患者根据NCCN指南的病理类型分为四型:肢端恶性型85例、结节型18例、恶性雀斑10例、浅表扩散型12例、特殊类型无色素型1例。

5126CMM患者按皮损大小分为五组:直径≤1.0cm44例、1.12.0cm31例、2.1~3.0cm21例、3.14.0cm11例、≥4.1cm19例。

6126CMM患者症状如下:有溃疡者37例、无自觉症状且逐渐增大的黑痣或肿块60例、局部瘙痒14例、局部疼痛10例、皮疹颜色的改变5例。体征:局部有压痛者22例,可触及淋巴结肿大者9例。转移情况:初诊无淋巴结转移者90例,区域/远处淋巴结及其他器官转移者36例(区域淋巴结转移18例,远处淋巴结转移12例,器官转移6例)。

7126CMM患者原位CMM 19例,I26例,Ⅱ期40例,Ⅲ期28例,Ⅳ期13例。

8126CMM患者Clark分级:I25例,Ⅱ级35例,Ⅲ级42例,Ⅳ级20例,Ⅴ级5例。

9126CMM患者中,手术治疗有73例,未进行任何相关辅助治疗的手术患者29例,术后辅助干扰素治疗有32例(干扰素26例;干扰素+免疫制剂/白介素/CIK/抗癌药/来氟米特6例),术后联合化疗8例,术后生物靶向治疗3例(贝伐珠单抗2例,纳武单抗1例),术后放射性粒子植入术1例。

二、随访

所有病例随访截止时间为20171230日,126 CMM随访到77例,其中最早就诊时间为20031114日,最晚就诊时间为2017101日。49例失访(主要是2008年以前患者及联系方式发生更改或错误)。77例随访者目前存活者57例,死亡者20例(17例死于本病,2例死于心脏病1例死于肺内感染),因本病死亡率为22.08%(我国平均50%左右,美国24%左右)。

结果

一、发病趋势

1126例患者中从2001~2017年每年发病人数,总体呈不断上升趋势。

二、临床数据分析

1.年龄、性别:本组数据男性64例,女性62例,年龄9~90岁,平均年龄53.953.9±4.38)岁,好发年龄段在46~65岁。

2.部位:126例患者的发病部位:足58,甲下25例(指/趾),手12,躯干部9例,上肢7例,下肢4例,面部4例,头颈部3例,眼睑3例,龟头1例。好发部位为肢端共95例,占75.3%。见图3

3.病理分型:126CMM患者的病理类型:肢端恶性黑色素瘤85例(67%),结节性恶性黑色素瘤18例(14%),恶性雀斑样黑色素瘤10例(8%),浅表扩散性恶性黑色素瘤12例(10%),无色素性黑色素瘤1例(1%),最常见为肢端恶性黑色素瘤,约占67%。见图4

4.皮损的大小:126CMM患者皮损大小不等,最大约6.5cm×5.0cm(发生于左足且局部破溃),最小约0.2cm×0.3cm(发生于右手环指)。直径≤1.0cm44例,1.1~2.0cm31例,2.1~3.0cm21例,3.1~4.0cm11例,≥4.1cm19例,约60%患者皮损小于2cm(见图5)。

5.临床症状及溃疡情况:126MM患者临床症状:无自觉症状,逐渐增大的黑痣或丘疹60例(48%),局部破溃形成溃疡及少量出血37例(29%),局部瘙痒14例(11%),局部疼痛10例(8%),皮疹颜色的改变5例(4%),有部分患者同时有疼痛伴瘙痒症状,或几种症状并存。48%的患者常因无自觉症状,皮损逐渐增大而就诊,其次常见症状为溃疡。

6.MMAJCC第八版TNM分期:126例患者中原位CMM 19例(15%),I26例(21%),Ⅱ期40例(32%),Ⅲ期28例(22%),Ⅳ期13例(10%),本组数据中Ⅱ期患者分布人数最多。

7.Clark分级:126CMM患者I25例(20%),Ⅱ级35例(28%),Ⅲ级4132%),Ⅳ级20例(16%),Ⅴ级5例(4%)。Ⅲ级所占比例最大。

8.治疗情况:在随访的77CMM患者中,手术治疗有73例,未进行任何相关辅助治疗的手术患者29例,术后辅助干扰素治疗有32例(干扰素26例;干扰素+免疫制剂/白介素/CIK/抗癌颗粒药/来氟米特6例),术后联合化疗8例,术后生物靶向治疗3例(贝伐珠单抗2例,纳武单抗1例),术后放射性粒子植入术1例,4例未行手术治疗。

三、单因素生存分析:126例患者中只对随访的77例患者进行分析,采用Log-Rank检验进行单因素分析,对于P0.5的临床参数因子进行COX多因素分析。

本组研究中发生部位、肿物的大小、溃疡、病理类型对预后的影响未见显著性差异;而年龄(P=0.012)、淋巴结及远处转移(P=0.001),Clark分级(P=0.014),临床分期(P=0.000)单因素分析差别有统计学意义,对预后有明显的影响,生存曲线图见图8-11Cox多因素分析结果显示:年龄、淋巴结转移是MM的独立危险因素。

四、治疗方法:近年来,随着人们对CMM研究的深入,治疗方法也在不断改进,依据两个时间段不同的治疗方法将相关临床病例分成以下两组:A组为20122014接诊患者,以传统治疗为主;B组为20152017接诊患者,治疗方式多样,具体如下:

常规治疗首选病灶手术切除:

A组手术后的辅助治疗:仅有少部分患者同意使用干扰素治疗,少数患者使用平阳霉素,因其疗效一般,未推广使用;极少数接受化疗如达卡巴嗪、替莫唑胺及中药治疗等。

B组手术后的辅助治疗:从20151月起无禁忌常规使用干扰素辅助治疗,一般使用a2b粉剂,20ug,/支,肌肉注射或皮下注射。术后起始剂量为40ug,1/隔日,根据患者对不良反应的耐受程度,加至60 ug80ug,治疗1年,关于干扰素的最优剂量和给药时间一直在探讨中。因干扰素的副作用,我院多数CMM患者维持剂量为60ug80ug,经电话随访或门诊定期复诊,治疗效果明显。除干扰素外部分患者同时予以斯奇康(卡介菌多糖核酸),0.7mg,肌肉注射,23/周,双重调节患者免疫力,加强患者抵抗力,一般持续12年。来氟米特20mg1/晚;白介素2粉针20wu,皮下注射,1/隔日;极少数接受CIK过继细胞培养,如CD3CD4CD8CD56体外培养,培养成功后回输,1/5~8月,但其治疗方法存在争议;艾拉光动力治疗:仅作为姑息治疗,其方法为盐酸氨酮戊酸散472mg,配成浓度为20%的溶液,覆盖于病灶部位,用氦氖激光照射,输出波长632.8nm,激光能量100~150J/cm,持续2小时,1/半月;有BRAFCKITNRAS等基因检测,给予符合靶点的生物制剂治疗例如VEGF抑制剂-贝伐珠单抗,PD-1抗体-纳武单抗等生物制剂治疗,OPDIVO单抗200mg静滴60min1/月,根据治疗情况可适当增加剂量;CT引导下121I粒子植入病灶后放疗,12000Cgy;咪喹莫特乳膏外用;化疗紫杉醇90mg/m21/周等。

经统计学分析,AB两组治疗方式差别有统计学意义(P<0.05),且B组死亡率明显低于A组,表明近年来治疗方式与传统的治疗方式相比,可降低患者的死亡率。因个体化治疗,患者治疗方式多样,但都以干扰素作为基础的辅助治疗,所以干扰素对总生存率的影响尤为明显。

五、

1.我国皮肤恶性黑色素瘤主要发生在足部(占46%),其次是甲下(占20%)。

2.好发年龄段在46~65岁,大于60岁患者较年轻患者预后差,年龄越大预后越差,3年生存期越低。

3.年龄、淋巴结及远处转移,Clark分级,临床TNM分期单因素分析差别有统计学意义(P<0.05),对预后有明显的影响。且年龄、淋巴结及远处转移是预后的独立危险因素(P<0.05)。

4.TNM分期显示:/Ⅱ期的存活率明显高于Ⅲ/Ⅳ期患者,且本研究中Ⅲ/Ⅳ期患者与传统治疗方式的患者相比,生存期延长,特别是经手术治疗后给予干扰素及其他辅助治疗的患者,死亡率明显降低。

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张士发
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