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妇科炎症诊治规范(二)

张师前 主任医师 山东大学齐鲁医院 妇科
2008-02-03 11433人已读
张师前 主任医师
山东大学齐鲁医院

第十节 子宫颈炎症

[诊断依据]山东大学齐鲁医院妇科张师前

症状:白带增多,可有乳白色粘液状、淡黄色脓性、血性白带,或出现性交后出血。病变严重时可出现腰、骶部疼痛,盆腔部下坠痛及痛经。每于月经、排便或性交时加重,可伴有不孕史。

体征:1.子宫颈呈不同程度的糜烂:糜烂面小于整个宫颈面积的1/3为轻度;糜烂面占整个宫颈的1/3~2/3为中度;糜烂面占整个宫颈面积的2/3以上为重度。根据糜烂面的深浅又分为:单纯性、颗粒型及乳突型糜烂三种。

2. 宫颈肥大:宫颈可呈不同程度的肥大,表面多光滑,质地变韧变硬。

3. 子宫颈息肉:为宫颈管局部粘膜增生向宫颈外口突出而成。一个或多个不等,直径一般在1cm以下,色红,舌形,质软而脆,易出血,蒂细长,根部多附着于子宫颈外口,少数在子宫颈管内。

4. 宫颈腺体囊肿:为宫颈表面突出的多个青白色、白色或淡黄色小囊泡。

5. 宫颈粘膜炎:宫颈的阴道部可光滑,颈口有脓性分泌物堵塞,或子宫颈口色红充血。

  子宫颈糜烂需与早期子宫颈癌作鉴别,从外观上难以确诊,须作宫颈TCT检查,必要时作宫颈活检以明确诊断。

[治疗原则]

慢性宫颈炎在治疗前应先作宫颈刮片,以排除早期宫颈癌。

物理疗法:物理疗法是目前治疗宫颈糜烂疗效较好、疗程最短的方法,一般治疗一次即可治愈。治疗时间应在月经干净后37天内进行。常用的方法有电熨、冷冻、激光等治疗。治疗后将出现大量的阴道黄水,应注意保持外阴清洁,48周内避免盆浴、性交及阴道冲洗。

药物治疗:只要为中药制剂,如子宫颈粉,月经后上药,每周一次,4次为一疗程。

子宫颈锥形切除术:对于物理、药物治疗久治不愈的顽固性病例,可采用此手术治疗。

 第十一节 盆腔炎

 女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症称为盆腔炎。按其发病过程、临床表现可分为急性和慢性两种。主要致病菌为链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌及性传播的病原体。

 急性盆腔炎

 [诊断依据]

症状: 病人多表现为下腹痛、发热、寒战、高热、头痛、食欲不振。有腹膜炎时出现消化道症状,如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成,可有下腹包块及局部刺激症状。由于脓肿的位置不同,可出现膀胱刺激症状,如里急后重和排便困难等。

体征:病人呈急性病容,体温高,心率快,腹胀,下腹部肌紧张,压痛及反跳痛阳性,肠鸣音减弱或消失。阴道可充血,有大量脓性分泌物,穹隆触痛明显,宫颈充血、水肿、举痛明显。宫体稍大,有压痛,子宫活动受限。子宫两侧压痛明显,有时可触及包块。下腹一侧或两侧片状增厚,宫骶韧带高度水肿、增粗,后或侧穹隆有肿块,且有波动感

辅助检查:血常规示白细胞计数增高。如行后穹窿穿刺抽出脓液,即可确诊。

鉴别:须与急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转或破裂等急腹症鉴别。

[治疗原则]

一般治疗:卧床休息,宜半卧位以利引流和局部炎症。保证营养,补足液体。高热时物理降温。尽量减少不必要的妇科检查。

抗生素治疗:应根据药物敏感试验选用抗生素。在化验结果未出来前,若病情不太重,可选用青霉素、链霉素;若病情严重,则选用广谱抗生素。要联合用药、合理配伍,足量使用,给药途径以静脉滴注收效快。症状消失后,继续给药两周,巩固疗效,以免形成慢性盆腔炎。

手术治疗:如经药物治疗病情仍继续加重,输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿或脓肿破裂者,须行手术治疗。手术范围以切除病灶为主。

 慢性盆腔炎

[诊断依据]

症状:多不明显,可有低热、乏力感,失眠,易反复发作急性盆腔炎下腹部坠胀、疼痛及腰骶部疼痛。常在劳累、排便、性交后及月经前后加剧。有白带增多、月经失调、月经量增多及不孕等。

体征:子宫常呈位,活动受限。输卵管炎时,可触及一侧或两侧增粗的输卵管,伴轻压痛。如有输卵管积水或输卵管卵巢囊肿,可在盆腔的一侧或两侧触及囊性肿物,活动多受限。盆腔有结缔组织炎时,子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛,子宫骶韧带增粗、变硬,压痛明显。

鉴别:应注意与盆腔静脉曲张、盆腔充血、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤等鉴别。

[治疗原则]

一般治疗:解除病人顾虑,增加营养,劳逸结合,增强机体抵抗力。

药物治疗:抗生素加糖皮质激素,α-糜蛋白酶5mg、透明质酸酶1500U,肌肉注射,隔日一次,510次为一疗程,以利粘连和炎症的吸收。或抗生素及1%普鲁卡因行骶前或阴道侧穹窿封闭。中药以清热利湿、活血化淤为主,可口服、外敷、肛门用栓剂、保留灌肛等。

物理疗法:可行短波、超短波、离子透入、蜡疗等局部理疗。

手术治疗:有输卵管积水或脓肿时可行手术治疗,以获得彻底治愈。

 第一章            生殖器结核诊疗常规

 由结核杆菌引起女性生殖器的炎症称生殖器结核,又称结核性盆腔炎。多发生在2040岁妇女,往往继发于身体其他部位结核如肺结核、肠结核。以血行传播最多见,上行感染者极为罕见,另有子宫内膜结核、子宫颈结核、卵巢结核及盆腔腹膜结核。

[诊断依据]

症状:生殖器结核的临床表现很不一致,不少病人症状不明显,有的症状则非常严重。

   1.月经失调:早期可有月经过多。患病时间长和累及内膜着,多表现为月经稀少或闭经。

2.下腹坠痛:多由于盆腔的炎症和粘连引起。下腹坠痛的程度不同,呈隐性持续性,在月经期尤为明显。

  3. 其他:如为结核活动期,可有发热、盗汗、乏力、食欲不振或体重减轻。因输卵管粘膜破坏与粘连而致不孕。在原发性不孕病人中,生殖器结核常为主要原因之一。

体征:部分病人无阳性体征。有腹膜结核时,触诊腹部有柔韧感或有腹水征;形成包裹性积液时,可触及囊性肿物,边界不清,不活动,叩之为空响。附件受累时,在子宫两侧可触及大小不等、形状不规则的肿块,质硬,表面不平,呈结节状或乳头状突起,或可触及钙化结节。

辅助检查:常用的检查方法有:子宫内膜病理检查:月经前1周或月经来潮12小时内作诊断性刮宫、注意刮取子宫角部粘膜送检,如病理切片有结核即可确诊。X线胸片,消化道、泌尿系统X线检查,以发现原发病灶。③子宫输卵管碘油造影。④腹腔镜检查。⑤结核菌培养。⑥其他如结核菌素试验、血沉、白细胞计数及分类等,亦可用PCR技术确诊。

㈣鉴别:须与慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、子宫颈癌等鉴别。

[治疗原则]

坚强营养、劳逸结合、提高机体抵抗力。

抗结核治疗:抗结核药物中链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸钠为一线药物,二线药物有利福平和乙胺丁醇。用药原则为:①结核活动期时,两种药物联合应用,总疗程2年,病情严重时可三种药物联合应用。②稳定期,单一药用1年。③对第一线药物产生耐药时或副反应严重不能继续用药时,选第二线药物。④用药期间应严密注意病人有无眩晕、耳鸣、肝肾功能及视神经损害等药物副作用。

手术治疗:指征为盆腔肿块经药物治疗有缩小,但不能完全消退者;治疗无效或治疗后有反复发作;子宫内膜结核药物治疗无效,久不愈合的结核瘘等。术前应用抗结核药物1~2个月,术后继续用药6~12个月。手术以切除功能受到严重破坏的附件或全子宫为宜。对年轻患者应斟酌保留卵巢功能问题。

 



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张师前 主任医师

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