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张涛 三甲
张涛 副主任医师
湖南省中医附一医院 肝病科/感染性疾病科

以急性重度肝损伤、腹绞痛为主要表现的铅中毒一例

 一、病例摘要:   

患者刘某,男,19岁,因乏力,纳差,胃脘部胀痛不适,身目尿黄一周入院,于2009年9月12日入住我科。患者于一周前因鼻衄服中草药治疗(具体用药不详),服药期间始出现乏力,纳差,恶心,呕吐及身目尿黄等症状。查体:皮肤巩膜中度黄染,心肺(-),腹平软,脐下轻压痛,无反跳痛,肠鸣音可。查:BR(-),肝功能:TBil 160µmol/L,DBil 96.3µmol/L,ALT 700U/L,AST178U/L,ALP272U/L,GGT 781湖南中医药大学第一附属医院肝病科/感染性疾病科张涛

U/L,肾功能电解质正常,甲、乙、丙、戊型肝炎病毒标志检查均阴性,初步诊断为药物性肝炎,予还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁护肝等对症治疗20天,肝功能一度好转,查TBiL78.3µmol/L, DBIL58.4

µmol/L, ALT293U/L,AST115U/L,ALP234U/L,GGT 578U/L,但自觉症状无改善。9月30日患者始出现腹部绞痛,以脐周为甚,伴恶心呕吐胃内容物,查体:脐下轻压痛,无反跳痛,肠鸣音活跃。查WBC9.0×109/L,N%77%,HGB88g/L,疑为细菌性食物中毒(腹痛前曾进食凉面),予解痉、护胃、抗感染等治疗后,上述症状无好转,持续性腹部隐痛,阵发性绞痛,脐周灼热感明显,伴烦躁易怒,情绪激动,失眠,大便秘结。查体:肠鸣音减弱或消失,消化道钡餐示胃肠道动力减弱,胃肠道排空延缓,行立位腹部平片疑不完全性肠梗阻,考虑不完全性肠梗阻可能性大。予禁食、胃肠减压、抗感染、解痉和维持水电解质平衡等处理患者病情无明显改善,并出现神志淡漠,血压升高,心率加快,脑电图示:轻度异常脑电地形图,请神内会诊排除腹型癫痫可能。多次查血常规示WBC持续高值,最高达14.4×109/L,以中性粒细胞升高为主,RBC,HGB下降,最低RBC3.28×1012/L,HGB 80g/L,PLT正常,AMY稍高于参考值,总胆红素再次升高达146.6µmol/L。

本病例特点有:1.就诊前曾服用过多剂含不明药物组成的中草药;2.以乏力,纳差,恶心,呕吐及身目尿黄为首发表现,肝功能重度肝损害;3.入我科一周后出现腹绞痛,以脐周为甚,阵发性加剧,便秘,伴麻痹性肠梗阻;4.查体腹痛程度与体征不成正比,肠音先活跃后消失;5.使用解痉止痛剂及中枢性镇痛剂654-2,强痛定效果不佳;6.伴随有红细胞,血红蛋白降低,网织红细胞增加;7.出现烦躁易怒,情绪激动,失眠,血压升高,心率加快等神经、血管系统病变;重点考虑铅中毒。

进一步检测:网织红细胞总201.2×109/L,未成熟网织红细胞10.3%,网织红细胞百分比5.528%,微量元素测定示Pb493μg/L。10月23日至省劳卫所查血铅(原子吸收光谱仪)示0.8mg/L,尿卟啉:+,诊断为:1.铅中毒;2.铅中毒性肝损害。于10月31号省劳卫所住院治疗,予依地酸钙钠1g/次,连用3天休息4天为一疗程,连续4疗程,辅以微量元素,钙剂治疗。患者于12月3号复查总胆红素33.74µmol/L, 谷丙、谷草转氨酶均在正常范围内,尿铅逐渐降低。驱铅前及驱铅后第1至第4疗程未尿铅分别为尿铅0.70mg/L(正常值<0.07 mg/L)、4.56 mg/L、2.59mg/L,临床症状消失。

二、讨论:

铅作为唯一的人体不需要的微量元素,经呼吸道和消化道吸收进入血液循环,进而损害全身各系统和器官,主要累及神经、消化、造血、肾脏、肝脏及心血管系统[1,2]。临床上有关铅中毒的报道归纳其临床特性包括以下几点:1.有明确的高含量铅类物质接触史;2.大多数以腹痛、恶心、呕吐等消化道症状为首发症,可伴随有神经系统、造血系统和肾脏病变[3-7];3.顽固性腹部绞痛应用解痉止痛剂及中枢性镇痛剂效果欠佳,驱铅治疗腹痛方可缓解8,9;4。血铅,尿卟啉等相关检测可明确该病诊断[1,2]。由于铅中毒涉及多脏器多系统,往往没有特异性症状和体征,且诊断一般由职业病防治所鉴定,综合医院医师对铅中毒的诊断相对考虑少,故极易误诊。铅中毒临床误诊报道主要集中在周围神经病、脑病、贫血、急腹症、肾病、肝病、阵发性高血压等疾病[10,11]

血铅使1-氨基3-酮戊酸(ALA)代谢受阻,造成其大量积累,产生如超氧阴离子和羟基等活性更强的自由基,引起机体的氧化损伤[12],同时铅引起机体内促凋亡蛋白Bax表达增强[13],两因素损害肝细胞结构,对其产生明显的毒性损伤[14],并可使肝内小动脉痉挛引起局部缺血,发生铅中毒性肝病。查阅国内近二十年文献,铅中毒造成肝损害的临床报道并不少见,表现为ALT,ALP,总胆红素轻度增高,大多在正常参考值4倍以内,以重度急性肝损害且伴有消化道症状主要表现的急性铅中毒却鲜有报道 [15-20],这与国外Joanne等[21]查阅了近30年来国内外的文献报道所得出来的结论一致。

我们从此例病例中可吸收的经验教训有:

1.铅中毒的临床表现是多系统的,不能仅局限考虑某一系统病变以免漏诊、误诊。如:腹绞痛及恶心、呕吐等消化道症状常为中等及较重铅中毒患者就诊的主要症状,常由于腹痛及消化道症状表现突出,掩盖了铅中毒的实质,而误诊为胃肠道疾患及急腹症。

2.腹绞痛症状与体征不平行,病因难以确诊,使用镇痛药物疗效不佳,尤其是伴随有贫血、精神神智改变的患者,应仔细询问患者的毒物接触史,职业史等,考虑铅中毒的可能性。

3.铅中毒可引起明显的消化系统症状,出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐,并可发生肝功能受损甚至是重度肝损害,这些症状与病毒、药物所致肝炎相似,如不仔细询问病史,极易误诊为病毒性及药物性肝炎,应引起专科医生重视。铅中毒致肝脏损害一般预后较好,驱铅治疗是关键,目前多用依地酸钙钠驱铅。如能早诊早治,可获痊愈。

 

本文发表于《中国误诊学杂志》2010,10(30);7382

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张涛
张涛 副主任医师
湖南省中医附一医院 肝病科/感染性疾病科
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