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张伟 三甲
张伟 主任医师
石家庄市人民医院 神经外科

一种新的手术方式治疗烟雾病

201301022

EDAS联合颅骨多点钻孔术治疗缺血型儿童烟雾病石家庄市人民医院神经外科张伟

外科手术是治疗烟雾病的主要方法,手术的目的是促进颅外代偿血管的形成、改善缺血脑组织的血供、减轻神经功能缺损。EDAS和颅骨多点钻孔术是两种不同的间接血运重建手术方法,均有报告能够形成有效的血运重建。本文对我们近2年收治的缺血型儿童MMD患者进行回顾性分析,分析硬脑膜动脉血管融通术联合颅骨多点钻孔术治疗是否较单独EDAS手术能进一步提高手术效果。

1 病例选择与临床表现: 参照日本厚生省烟雾病诊断标准,选择缺血型儿童患者,术前症状有头痛、言语不清、单侧肢体无力、面瘫、流涎、强笑、短暂性脑缺血发作、认知功能障碍、肢体抽搐等。随机选择EDAS联合颅骨多点钻孔术或者EDAS手术。

2手术方法:根据脑缺血范围确定手术部位。EDAS手术沿弧线所示沿颞浅动脉额支或顶支切开头皮,带少量筋膜剥离颞浅动脉125px,于血管远近端分别颅骨钻孔,铣刀铣下100pxx50px大小骨瓣,顺血管方向切开硬膜,将带筋膜颞浅动脉缝合于硬膜缘两侧,骨瓣复位固定。EDAS联合多点颅骨钻孔术增加如直线所示的直切口,直切口设计在脑缺血区表面,切开头皮,两侧牵开,显露颅骨,用直径7.5mm开颅钻颅骨钻孔数个,硬膜敞开。儿童烟雾病患者多为双侧发病,手术先做一侧,3个月后再行对侧手术。

    

  

图1 手术切口示意图

 


图2.  EDAS联合颅骨多点钻孔术CT颅骨重建示意图

结果:

所有患儿均在术后第6个月进行随访,记录症状、体征,以术前主要症状、体征明显减轻或缓解确定患儿好转,计算好转率。测定NIHSS评分,计算与术前NIHSS评分之差。

1好转率统计: EDAS+MB组术后好转率明显高于EDAS组,说明针对儿童烟雾病患者联合手术较单独行EDAS可更好的改善症状。

2 NIHSS评分变化统计: EDAS+MB组较EDAS组术后NIHSS评分下降明显,说明针对儿童烟雾病患者联合手术较单独EDAS手术可更好的改善患者预后。

3 手术时间和围手术期并发症:两组病人的手术时间有差异,平均EDAS联合颅骨多点钻孔组手术时间比单纯行EDAS组延长34min,两组病人均没有切口或颅内感染、新发脑梗死、颅内出血等围手术期并发症,围手术期并发症并无差别。

讨论:

目前针对MMD的治疗,尚无有效的药物,主要采用外科干预促进脑血流重建,目的是引进颈外动脉系统新生血管与缺血脑组织沟通形成侧支循环,为脑血供提供替代途径,从而改善患者脑组织的低灌注状态,以降低继发性卒中的概率。外科手术对MMD的治疗效果仍有争议,目前还没有确切的证据证明哪种手术效果更好。

脑血流重建有直接重建、间接重建和联合重建三种,其中EDAS和颅骨多点钻孔术均属于间接血流重建。EDAS是被应用最多的一种术式,EDAS手术的优点是操作相对简单,手术时间短,围手术期并发症少;可避免直接血管重建所致高灌注损伤;术中不需要阻断血管,减少因阻断血管而产生的脑梗死;因血管管径问题不适合行直接血管重建术患者亦可施行此手术,尤其是儿童烟雾病患者。MB手术的优点是该手术操作更为简单,手术时间短,手术风险小,不受颞浅动脉解剖位置限制,可避免因阻断血管而产生的并发症,可以与其他间接血运重建和直接血运重建联合开展,补充其供血不足。

图3.  EDAS联合颅骨多点钻孔术后DSA检查显示STA后支和额部钻孔处新生血管

本研究将EDAS和颅骨多点钻孔两种术式结合,扩大了EDAS代偿供血范围及供血量,超过了单独EDAS的临床效果,且联合手术操作也相对简单,副损伤小,不增加单项手术的并发症,适用于儿童患者。

临床实践证明,对于儿童缺血型Moyamoya病 , EDAS联合颅骨多点钻孔术的手术效果明确,且具有操作简单、损伤小、易于被患儿家属接受等优点;与单纯行EDAS相比,EDAS联合颅骨多点钻孔术能进一步改善缺血型烟雾病患儿的临床症状,虽手术时间较单纯行EDAS延长,但并没有因此而增加围手术期的并发症,所以我们认为EDAS联合颅骨多点钻孔术可作为治疗儿童烟雾病的新型术式。

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