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转载 转发-NEJM:幽门螺杆菌治疗预防胃癌 | 消化客

张伟锋 副主任医师 江苏省人民医院 消化科
2018-04-17 124人已读
张伟锋 副主任医师
江苏省人民医院

通过根除幽门螺旋杆菌,胃癌已经成为一种潜在的可预防的疾病。然而,与“筛查和治疗”策略相关的问题——它们的有效性、目标人群的准确筛选以及成本效益考虑,仍在影响此类策略在常规实践中的应用。

一个主要的不确定性因素是最有效的筛查和治疗的时间点选择。影响这种不确定性的因素在于,根除幽门螺杆菌是否能有效地阻止严重慢性萎缩性胃炎这种癌前病变的致癌进展。江苏省人民医院消化科张伟锋

在本期杂志中,Choi等人报告了他们一项随机、安慰剂对照试验的结果,在该中位随访时间为5.9年的试验中,经过选择性内镜治疗早期病灶后,证实幽门螺杆菌根除对预防异时性胃癌(危险比为0.50)有效。(该试验中,在1年的随访或之后的内镜检查中发现的胃癌,被定义为“异时性”)。此内窥镜手术中,切除早期胃癌或高分化腺瘤使胃基本上维持在恒定保守状态,但是胃粘膜萎缩的存在使胃仍处于前视性的“警报状态”。我们惊喜的发现,在这个阶段,根除幽门螺杆菌可能会抑制疾病的进展,因为在此试验中胃癌的发病率降低了50%。

从全球角度来看,胃癌在癌症相关死亡率中排名第三,尽管在过去的几十年里发病率显著下降,不同地理区域的发病率也在变化。胃癌所致的医疗经济负担仍旧很高,而且该病很难治疗,因为往往诊断明确时已是进展期。在西方国家,该病的临床病程症状负担重,预期的中位五年生存率不到30%。而目前在西方国家尚无任何制度化的筛查程序来预防胃癌

东亚的情况则与西方不同,全世界大约三分之二被诊断出的胃癌发生在东亚。在早期和更容易治愈的阶段,旨在发现胃癌的筛查策略,显著降低了胃癌的死亡率。

目前,与胃癌预防最相关的新靶点是幽门螺杆菌感染。来自流行病学、基础和临床研究的明确证据表明,幽门螺杆菌是胃癌多因素发病机制的主要因素。大约90%的非贲门癌可归因于幽门螺杆菌感染,而在若干临床试验中,根除疗法已被证明能有效预防原发性胃癌的发生。在胃癌高发地区,大量消灭幽门螺杆菌导致了胃癌发病率显著减少。此外,在一个15年的随访研究中发现,根除幽门螺杆菌者的胃癌的发病率低于那些只进行膳食补充抗氧化剂者,类似的还有,根除幽门螺杆菌被认为和补充维生素具有相同的防止癌前病变进展的长期有利影响。

所有这些证据是否会为普遍采用该策略打开大门,让人们能够在预防胃癌的过程中筛查和治疗幽门螺杆菌呢?到目前为止,几乎所有的对照试验都是在东亚进行的。根据这些试验的数据,预防一例胃癌发生,需要治疗125名患者,因此这种策略在胃癌高发国家成本效益较好。在胃癌发病率较低或中发病率的国家,需要接受治疗的人数要高得多,这一点成为反对进行人群预防筛查的主要因素。然而,包括经济因素在内的模拟研究以及除胃癌以外的其他临床益处(例如预防溃疡和胃淋巴瘤)表明,在低或中等风险的人群中,幽门螺杆菌的筛选措施也是值得考虑的。

至于最有效的筛查和治疗时间,我们知道根除幽门螺杆菌可以在没有萎缩的情况下治愈慢性活动性胃炎,使胃粘膜恢复正常,从而胃癌发病风险大大降低。严重的萎缩性胃炎伴或不伴肠化被认为是“不可逆转点”,标志着根除幽门螺杆菌(如果仍然存在)可能不再抑制癌症的发展。这一结论与先前的研究存在异议,先前的研究证明在内窥镜切除早期胃癌后,根除幽门螺杆菌可以预防异时性胃癌的发生。

Choi等人的研究结果证实并加强了先前的结论,结果显示在一半的试验患者中,萎缩性胃炎有显著的改善。研究人员并没有指出,是否只有在萎缩性胃炎患者病情好转的情况下,才可预防胃癌的复发还是这两者间并无相关性。根除幽门螺杆菌通过消除持续性炎症可以直接阻止致癌物质的产生。这种有益的影响还可以通过胃内微生物群的改变来调节,因为胃萎缩的程度有所改善,胃酸分泌也恢复正常。

通过选择最有效的干预时机,筛查和根除幽门螺杆菌可以预防胃癌。在高危人群中,这些策略是强制性的,并为其他风险人群制定了指导方针,除此以外还应考虑低中度风险人群。根据当地的需求和资源,在伴或不伴肠化的严重胃萎缩发生前,即应采取这些策略。预防策略的第一步应该是非侵入性的检查(即:血清学分析),可通过内窥镜检查高风险病人。在西方国家中,50岁以上具有低中风险患胃癌的病人中,这种筛查与治疗方法应与大肠癌的筛查相结合。

根除幽门螺杆菌对于晚期癌前病变患者仍然有效。这种干预措施只阻止了一个亚组患者的胃癌发生,因此内窥镜或组织学检查仍然是必须的。即使在成功根除后,这一要求也适用于所有伴或不伴肠化的严重萎缩性胃炎患者。由于选择根除治疗是为了尽量减少抗生素耐药性的发展,因此应优先考虑采用含铋剂方案。

-THE END-

不 一 样 的 消 化 科

翻译 / 陈梅红

编辑 / 叶峰 

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