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张伟 三甲
张伟 副主任医师
郑州市第一人民医院 介入科

原发性肝癌合并阻塞性黄疸的经皮经肝胆道活检病理学与PTC影像分析

[摘要目的  探讨原发性肝癌合并阻塞性黄疸的胆道活检病理学与经皮经肝穿刺胆道造影(PTC)影像特点。方法  回顾性分析22例原发性肝癌合并阻塞性黄疸(设为A组)及49例原发性肝门部胆管癌(设为B组)病例。结果  A组,中低分化癌17例,B组为23例,p<0.05,原发性肝癌合并阻塞性黄疸者中低分化性癌高于原发性肝门部胆管癌。PTC影像方面A组在Bismuth分型、病变解剖范围、阻塞段长度上与B组相比有统计学意义,A组的病变累及的解剖范围更大,并可累及肝内二级分支,阻塞段更长。讨论  原发性肝癌并阻塞性黄疸的胆道活检病理学与PTC影像分析对于该病的诊断,以及与原发性肝门部胆管癌的鉴别诊断有重要价值。郑州市第一人民医院介入科张伟

[关键词]  肝脏肿瘤;胆道癌栓;病理学;经皮经肝穿刺胆道造影术(PTC)

Percutaneous transhepatic cholangiobiopsy and PTC imaging analysis of obstructive jaundice with primary liver cancer. HAN Xin-wei, ZHANG Wei, LI Zhen. Department of Radiology, the first affiliated hospital, Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China.

[Abstract] Objective To explore the feature of Percutaneous transhepatic cholangiobiopsy and percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) imaging in obstructive jaundice with primary liver cancer. Methods  The clinical data of 22 cases of obstructive jaundice caused by primary liver cancer(group A)and 49 cases of hilar cholangiocarcinoma(group B) in our hospital were retrospectively reviewed. Results Moderately and poorly-differentiated carcinoma were 17 cases in group A and 23 cases in group B, p<0.05, Moderately and poorly-differentiated carcinoma was more frequently in obstructive jaundice caused by primary liver cancer than in hilar cholangiocarcinoma. After the analysising of PTC imaging, we found group A had statistics meaning by contrast with group B in Bismuth’s classification, the anatomical extent and the length of the stenosis, the anatomical extent was more extensive in group A and could invaded the sub-intro-hepatic bile duct, the length of the stenosis in group A was longer than in group B. Conclusion  Percutaneous transhepatic cholangiobiopsy and PTC imaging analysis were helpful in the diagnosis of obstructive jaundice with primary liver cancer, and in the differential diagnosis with hilar cholangiocarcinoma.

Key words Neoplasm of the liver; bile duct cancer embolus; pathology; percutaneous transhepatic cholangiography(PTC)

 

原发性肝癌(primary hepatic carcinoma, PHC)合并阻塞性黄疸系肝癌侵犯胆道后,可在胆道内形成与肝内原发灶病理一致的癌栓或癌性血栓,从而导致阻塞性黄疸的发生[1],临床上称为“黄疸型”或“淤胆型”肝癌,治疗较棘手。其相关的报道和研究多为关于临床诊断和外科手术治疗,影像学研究亦多为CT、MRI 、ERCP及超声诊断[2][3],而对于该病的介入治疗,尤其是介入术中胆道活检的病理学研究与经皮经肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)影像分析的研究较少。详细收集郑州大学第一附属医院介入病房2002年7月至2006年6月间资料完整的22例PHC合并阻塞性黄疸和49例原发性肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma, HACC)患者的临床及影像资料,并分析如下:

 临床资料

1.1 一般资料

将本组22例PHC合并阻塞性黄疸设为A组;49例HACC设为B组,做为对照组。活检为良性病变但结合病史、临床表现、特异性检查结果以及随访等综合诊断方法证实为胆管癌的患者未包括在内。A组,男15例,女7例,年龄34~78岁,平均61.7岁;病程15天~1.5年不等,平均154.2天,出现黄疸至入院时间为5天~8个月,平均51.3天;患者均有皮肤巩膜黄染,但多以上腹部疼痛、腹胀、纳差及体重减轻为首发症状入院,HBsAg阳性21例,均伴有肝炎肝硬化。B组,男31例,女18例,年龄33~89岁,平均64.2岁;多以皮肤巩膜黄染为首发症状,病程4天~2年,平均31.5天,出现黄疸至入院时间为4天~6.5个月,平均23.7天;多以无痛性黄疸就诊;HBsAg阳性者2例。

1.2 胆道活检方法

    患者行PTC成功确定病变部位后,送入8F鞘管,鞘管头端抵紧狭窄段起始部,经鞘管引入活检钳至梗阻段上端,在病变内向前推送活检钳5~10mm,然后夹取病变组织,如此反复3~5次,以成功夹取到至少2块以上肉眼所见呈白色的病变组织块[4]

1.3 影像资料分析方法

PTC影像资料采用双盲法分析,由2位有经验的影像科医师分别进行回顾分析,结果一致的作为诊断结果,结果不一致则由第三位医师读片,结果与以前的相对照,一致的作为诊断结果。记录PTC造影中病变Bismuth分型、解剖范围、阻塞段长度、胆管狭窄程度、肝内二级胆管扩张程度、有无阻塞段肝叶萎缩等情况。

1.4  统计学方法

所有数据应用SPSS11.0软件包进行处理,两组间的病理、Bismuth分型、病变解剖范围、胆管狭窄程度及有无阻塞段肝叶萎缩的对照用χ2检验;测量结果以X±S表示,两组间阻塞段长度和肝内二级胆管扩张程度的比较用随机分组的t检验;以p<0.05具有统计学意义。

2    结果  

2.1  病理结果:所有病例均成功获取胆道活检组织块,且未出现严重并发症。A组22例均获得病理学诊断,肝细胞癌10例(Ⅱ级3例,Ⅲ级7例),低分化腺癌7例,高分化腺癌2例,慢性炎症2例,胆管细胞癌1例。B组包括高分化腺癌22例,中分化腺癌7例,低分化腺癌16例,乳头状腺癌3例,鳞癌1例。A组内中低分化癌为17例、高分化癌为4例;B组内中低分化癌为23例,高分化癌为24例,两组行χ2检验,p<0.05,具有统计学意义。

2.2  PTC影像分析:所有病例显示肝门部胆管阻塞,肝内胆管扩张呈“软藤征”。

2.2.1 Bismuth分型:A组Ⅰ、Ⅱ型5例,Ⅲ、Ⅳ型17例;B组Ⅰ、Ⅱ型27例,Ⅲ、Ⅳ型22例,两组行χ2检验,p<0.05,具有统计学意义,可以认为A组更易于出现肝管的受侵。

2.2.2 病变解剖范围:A组22例病变自肝总管可达肝内二级分支及以远分支,有7例病变累及肝内二级分支及以远分支(图1)。B组49例病变自肝总管至左右肝管,有1例累及肝内二级分支。两组行χ2检验,p<0.05,具有统计学意义。

2.2.3  阻塞段长度:A组阻塞段长度3.0~7.5cm不等,均数为5.8±3.1cm;B组阻塞段长度1.8~5.2cm不等,均数为3.0±1.7cm。两组间行随机分组的t检验,p<0.05,具有统计学意义。

2.2.4  胆管狭窄程度:A组胆管不完全阻塞者5例,完全阻塞者17例;B组不完全阻塞者11例,完全阻塞者38例;两组行χ2检验,p>0.05,无统计学意义。

2.2.5  肝内二级胆管扩张程度:A组肝内二级胆管扩张5~14mm, 均数为7.9±3.3mm;B组肝内二级胆管扩张5~16mm,均数为6.7±3.8mm。两组间行随机分组的t检验,p>0.05,无统计学意义。

2.2.6  阻塞段肝叶萎缩:A组出现阻塞段肝叶萎缩者1例,为肝左叶;B组有3例,均为左叶例,两组行χ2检验,p>0.05,无统计学意义。

3   讨论

PHC患者晚期约有19%~40%出现黄疸,主要原因为癌细胞对肝实质的广泛破坏、肝功能衰竭所致的肝细胞性黄疸,以及肝癌对胆管的压迫和侵犯所致的阻塞性黄疸[5]。PHC是一种侵袭性很强的恶性肿瘤,易侵犯肝内管道,主要是门静脉,而侵犯胆管相对少见,发病率约占肝癌病人的1.5%~10%[6],亦有学者报道临床诊断及尸检发病率为1.5%~8%左右[7][8], Qin等报道4324例接受外科手术的PHC病例中,仅34例(0.79%)伴有胆管癌栓[9]

PHC侵犯胆管的主要原因与癌细胞的生物学特性、恶性程度高、宿主细胞免疫功能低下以及胆道解剖特点等因素有关,其中肿瘤的生物学特性是内因,其他是外因[9]。其发生机制看法不一,可将其归纳为以下三种方式:①肝癌细胞直接侵犯胆管并在胆管内形成癌栓,癌栓与原发灶呈“哑铃状”相连并阻塞胆管;②胆管内癌栓与原发灶脱离,下行到肝外胆管造成阻塞;③癌细胞侵犯胆管壁造成出血,含癌细胞的凝血块(癌性血栓)阻塞胆管[1]。肝脏原发肿瘤侵入胆管可能有以下途径:①癌肿直接侵入附近薄壁的肝内胆管;②癌细胞侵入静脉及淋巴管,逆行进入胆管;③癌细胞沿神经间隙进入胆管;④门静脉癌栓侵犯邻近胆管;⑤肝内肿瘤转移至胆管壁上的营养血管,穿破胆管上皮,进入胆管腔内[10]。由于肝癌组织为双重血液供应,多存在动-静脉短路,所以亦存在肝癌细胞通过动-静脉短路发生胆管侵犯的可能[5]

肝癌侵犯胆管的胆道栓子镜检呈两种主要类型:(1)是以癌细胞为主,内含少量红细胞及坏死组织,外观略呈灰色,称之为癌栓;(2)是以红细胞,肿瘤碎片及机化组织为主,内有散在的癌细胞,外观呈紫色,称之为癌性血栓[11]

文献关于PHC合并阻塞性黄疸的病理取材途径多为外科手术中取栓,采用经皮肝穿刺胆道钳夹活检技术的病理学研究还未见报道,本组病例活检阳性率和技术成功率高,不失为一个很好的方法;病理结果显示该病中低分化癌比例较高(图2,3)。而同样出现肝门部胆管阻塞的HACC多为纤维组织成分较丰富的高分化癌,其中低分化癌所占比例低于前者。PHC的原发灶多位于邻近肝门部的中线附近的叶段内,如右前叶、左内叶及尾状叶内,本组肝右叶10例,左叶7例,双侧均被累及者5例。

本文对PTC影像表现进行研究,以期进一步提高对该病诊断方面的认识。两组病例的PTC影像较难鉴别,均表现为肝门部胆管阻塞,肝内胆管显著扩张。PHC并阻塞性黄疸者多早期侵犯二级叶段肝管,以向肝门部蔓延为主,病理学检查常发现肝癌侵犯细小胆管的现象,只有当肝癌侵犯主胆管并形成胆管内癌栓时才可导致阻塞性黄疸[12];HACC起源于肝总管,环绕胆管生长并向肝内胆管方向蔓延,因环绕胆管浸润、较早产生胆管狭窄和阻塞性黄疸,就诊时多不累及肝内二级分支。本研究中,PHC合并阻塞性黄疸者多见于BismuthⅢ、Ⅳ型(图4),而Ⅰ、Ⅱ型较少,肝管更容易受侵,胆管二级分支及以远分支受累更多见,且阻塞段长度更长,可作为二者PTC影像鉴别诊断的依据之一。

PHC合并阻塞性黄疸与HACC浸润肝脏或发生肝转移均可表现为肝门部胆管阻塞合并邻近肝脏肿块,其影像学鉴别诊断可表现为:①PHC的CT强化特点为快进快出,延迟期不强化(图5,6);HACC及其肝内浸润、转移为慢进慢出,延迟期强化为其特点;②合并有肝硬化、脾大等表现者,多考虑为PHC;合并有肝叶萎缩者多考虑为HACC。

本研究中PHC合并阻塞性黄疸的病例中HBsAg的阳性率为95.5%,合并基础肝病(肝硬化)的比例极高;HACC该项的比例明显较低,为4.1%。从临床症状上相比,前者的早期临床症状多为上腹部疼痛、腹胀、纳差等,病程较长,黄疸症状出现较晚,且出现时程度可较轻,故出现黄疸至入院时间较长,入院前多误诊为“肝细胞性黄疸”而保肝治疗;后者首发症状常为无痛性黄疸,黄疸多一旦出现即进展较快,出现黄疸至入院时间短。

原发性肝癌合并阻塞性黄疸常被误诊为胆管结石、胆管炎、原发性胆管肿瘤及胆管出血,且并不一定是原发性肝癌的晚期表现,阻塞性黄疸不影响手术预后[13],治疗的关键是尽可能地切除原发灶,然后进行综合治疗,常能取得良好的疗效[14]。介入放射学在PHC合并阻塞性黄疸的诊断及治疗中起到重要作用,胆道内支架置入、引流管的置入并结合超选择性肝动脉化疗栓塞对原发病灶的治疗,均显著改善患者生活质量,延长生存期[15][16]。胆道活检病理学与PTC影像分析对于该病的诊断,以及与HACC的鉴别诊断有重要价值。

 

参考文献

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13  Shiomi M, Junichi K, Nagino M, et al. Hepatocellular carcinoma with biliary tumor thrombi aggressive operative approach after appropriate preoperative management. Surgery, 2001, 129:692-698.

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15  王小林,陈颐,王建华.肝门部肝癌合并梗阻性黄疸的介入治疗.中国医学计算机成像杂志,2005,11(6):412-415.

16  翟仁友,王剑锋,戴可定.肝癌合并梗阻性黄疸的介入治疗.中国介入影像与治疗学,2006,3(2):81-83.

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