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儿童肺炎支原体感染的治疗

张伟 三甲
张伟 主任医师 山东省中医院 肺病科
2010-02-19 274047人已读
张伟 主任医师
山东省中医院

一般治疗

  (1)呼吸道隔离:由于支原体感染可造成小流行,且患儿病后排支原体的时间较长,可达1~2个月之久,婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状。在重复感染后才发生肺炎。同时在感染MP期间容易再感染其他病毒,导致病情加重迁延不愈,因此、对患儿或有密切接触史的小儿、应尽可能做到呼吸道隔离,以防止再感染和交叉感染。山东中医药大学附属医院肺病科张伟

  (2)护理:应注重休息、护理与饮食。必要时可服小量退热药,及服用中药。保持室内空气新鲜,保持室温在18~20℃,相对湿度在60%为宜,供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅,经常给患儿翻身、拍背、变换体位,促进分泌物排出,必要时可适当吸痰,消除黏稠分泌物。

  (3)氧疗:对病情严重有缺氧表现者,或气道梗阻现象严重者,应及时给氧。方法与一般肺炎相同。

对症处理

  (1)祛痰:目的在于使痰液变稀薄,易于排出,否则易增加细菌感染机会,但有效的祛痰药很少,除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外,可选用溴己新(必嗽平)、乙酰半胱氨酸(痰易净)等祛痰药。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现,频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息,可适当给予镇静药水合氯醛或苯巴比妥。酌情给予小剂量可待因镇咳,但次数不宜过多。

  (2)止喘:对喘憋严重者,可选用支气管扩张药,如氨茶碱口服4~6mg/(kg·d)6h一次;亦可用沙丁胺醇(舒喘灵)吸入等。

肺炎支原体感染的抗病原治疗

概述

以前认为肺炎支原体感染是轻微且有自限性的,不需要特殊治疗。然而,双盲对照研究显示,抗生素治疗可以使体温下降更快,住院天数缩短,并减轻咳嗽症状。

支原体因其缺乏细胞壁,故对作用于细胞壁的抗生素如青霉素类、头孢菌素类等不敏感,而对影响细菌蛋白质合成的抗菌药如大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类及喹诺酮类等敏感。

但是根据我国《抗菌药物临床应用指导原则》,四环素类易与形成期的牙齿及骨骼中的沉积钙相结合,使牙齿出现黄染,釉质发育不全,并易发生龋齿,不可用于8岁以下患儿。喹诺酮类药物可引起未成年动物的软骨发育不良,应避免用于18岁以下未成年人。氨基糖苷类药物可能造成耳毒性和肾毒性,故儿童应尽量避免使用。

目前儿童支原体感染的抗生素治疗主要以大环内酯类药物为主。大环内酯类抗生素是许多放线菌属细菌的次级代谢产物,其中红霉素、克拉霉素、罗红霉素为14元环大环内酯药物,阿奇霉素为15元环,l6元环则有柱晶白霉素、螺旋霉素、泰洛星、碳霉素、交沙霉素等。这些品种的作用无区别,对肺炎支原体的临床疗效相似,对支原体均有很高的敏感性。克拉霉素最低抑菌浓度为0.008mg/L,阿奇霉素为0.0003~0.0310mg/L,罗红霉素为0.00625—0.01560mg/L,常规剂量足可达有效浓度。罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等半衰期长,胃肠道不良反应少,组织内及细胞内浓度高,疗效好。

用药途径和疗程

轻度肺炎支原体感染,可以口服有关药物,这些药物包括红霉素和新一代大环内酯类,例如阿奇霉素、克拉霉素和罗红霉素等。

我国儿科临床过多选择静脉途径给药,阿奇霉素静脉制剂有过度使用现象,2005年版《中华人民共和国药典》临床用药须知明示:<6个月CAP小儿,阿奇霉素疗效和安全性尚未确立,应慎用。静脉使用阿奇霉素有可能引起严重过敏休克反应。重度MP感染在疾病剧期可以静脉用药,但还是应该适时转成胃肠道用药,采用序贯疗法。静滴红霉素、阿奇霉素有胃肠道不适等不良反应,儿科临床有添加维生素B6、维生素K1、碳酸氢钠、654—2等药物的做法,但却无证据支持这种经验用药的有效性,且添加药可能改变血pH值,影响红霉素、阿奇霉素的疗效,这些药物均在偏碱性条件下活性增强。

支原体感染的疗程因病变部位而异,轻症上呼吸道部位感染通常为l0—14d。须注意的是:部分患儿在治疗后支原体仍可持续存在于呼吸道分泌物中,达数月之久,造成复发及播散。支原体肺炎推荐疗程:轻者2—3wk,重者则需4wk,个别会更长,应视具体病情而定。

可选药物及其剂量

红霉素:支原体的最低抑菌质量浓度为0.0156tzg/mL,细胞内外水平比为6.6:1。小儿30—50mg/(kg·d),分3~4次口服。也可静脉滴注用药,MP血症者是静滴红霉素的最强指征。

罗红霉素:小儿5~10mg/(kg·d),分2次口服。

阿奇霉素:小儿10mg/(kg·d),1次口服,口服3d后有效组织水平可维持7d,故停用4d,作为一个疗程。国外通常采用的方案是:第1天10mg/kg,第2~5天为5mg/kg,总剂量仍是30 mg/kg。临床过度使用阿奇霉素静脉制剂现象应予纠正。重症MP肺炎、胸膜炎者在疾病急性期可以静脉用药,但还应该采用序贯疗法,及时转成经VI服给药。

克拉霉素:用量为l0~15mg/(kg·d),分2次口服。螺旋霉素、交沙霉素等,儿科已较少使用。

肺炎支原体感染的抗炎治疗

1 糖皮质激素

支原体感染引起的病理变化是病原体本身及其激发的免疫反应所致,故支原体感染也是自身免疫性疾病。基于糖皮质激素可能阻止免疫反应中炎性因子的作用,对急性期病情发展迅速且严重的支原体感染或肺部病变迁延而出现闭塞性细支气管炎、肺不张、肺纤维化、支气管扩张或肺外并发症,可应用糖皮质激素联合抗生素治疗。有人用鼠MP肺炎模型观察糖皮质激素是否可以抑制MP引起的免疫反应,共分3组:米诺霉素组、米诺霉素加泼尼松组和泼尼松组。结果表明,米诺霉素加泼尼松组比单用米诺霉素组肺炎改善率高;单用泼尼松组MP感染可向中枢神经、全身扩散,说明单用泼尼松是危险的,糖皮质激素必须与有效的抗MP药物联合应用。观察应用泼尼松的时间发现:感染3 d就给予,比感染7 d后再给予,其病变消失率高,故早期使用激素比晚期使用效果好。剂量:泼尼松或泼尼松龙或甲基泼尼松龙l~2mg/(kg·d),或琥珀酸氢化考的松5—10mg/(kg·d),疗程约为7—14d。

2 静脉用丙种球蛋白等药物

由于支原体感染可导致免疫亢进,静脉用丙种球蛋白(IVIG)可用于免疫介导性疾病,故支原体感染较重者、有肺外并发症者或有使用糖皮质激素禁忌证(例如有明显免疫功能缺陷)的支原体感染者可用大剂量IVIG作为辅助疗法,但对一般的支原体感染者则不应常规使用。有文献报道糖皮质激素及大剂量IVIG可改善脑部支原体感染并发症的预后。也有报告提到血浆置换法用于肺炎支原体中枢神经系统并发症等严重病例。

目前尚未找到安全性高而保护性强的肺炎支原体疫苗。非特异性的免疫防治主要是采用免疫抑制剂和免疫调节剂,目前的研究集中于细胞因子方面。支原体感染时有多种细胞因子产生变化,同时各种细胞因子的产生情况大多呈曲线分布,这说明机体自身的免疫状况也起了很大作用,单纯的补充或阻断某种细胞因子都会干扰机体自身的免疫反应,也可能加重损伤。因此,对于支原体感染,细胞因子能否应用及如何应用还有待进一步研究。

预后

预后良好,虽病程有时较长,但终可完全恢复。很少出现并发症,仅偶见中耳炎、胸腔渗出液、溶血性贫血、心肌炎、心包炎、脑膜脑炎及皮肤黏膜综合征。但偶可再发,有时肺部病变和肺功能恢复较慢。

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张伟

张伟 主任医师

山东省中医院 肺病科

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