2012 急性呼吸窘迫综合征：柏林新定义（转载）

发表者：张文东人已读

ARDS柏林定义

• 时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。

• 胸腔影像学改变：X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。

• 肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。

• 氧合状态：

轻度：PaO₂/FIO₂=201~300 mmHg，且呼气末正压(PEEP)或持续气道正压(CPAP)≤5 cm H₂O

中度：PaO₂/FIO₂=101~200 mmHg，且PEEP≥5 cm H₂O

重度：PaO₂/FIO₂≤100 mmHg，且PEEP≥10 cm H₂O

如果海拔高于1,000 m，校正因子应计算为PaO₂/FIO₂×(大气压力/760)。

在美国胸科学会国际会议上提出的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义根据轻度、中度和重度缺氧来分类，提示缺氧越严重，病死率就越高，幸存者接受机械通气的时间也越长。轻度、中度和重度ARDS患者的死亡风险分别为27%、32%和45%，幸存者接受机械通气的中位时间分别为5天、7天和9天。该研究已于5月21日在线发表在《JAMA》上。

加拿大多伦多大学重症医学系主任Niall D. Ferguson博士和多伦多大学医学教授兼桑尼布鲁克健康科学中心创伤/急重症项目负责人Gordon D. Rubenfeld博士报告称，新定义是根据国际专家小组的共识意见拟定的，并且通过来自7个中心2个大规模数据集共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证。欧洲急危重症医学学会于2011年在德国柏林组建了一个专家小组来拟定ARDS新定义，希望在1994年美国-欧洲共识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。自AECC定义被广泛采纳以来，出现了一些关于信度和效度的问题。美国胸科学会和重症医学学会也对2011年的这次共识行动表示支持。

依照新的柏林定义，轻度ARDS患者存在轻度缺氧，定义为动脉血氧分压/吸入氧气分数比值介于201~300 mmHg (PaO₂/FIO₂= 201~300 mmHg)；中度缺氧者(PaO₂/FIO₂=101~200 mmHg)则为中度ARDS患者，重度缺氧者(PaO₂/FIO₂≤100 mmHg)为重度ARDS患者。

研究者报告称，柏林定义最初还纳入了重度ARDS的4项辅助参数，但后来开展的meta分析显示，这些参数并不能提高该定义对病死率的预测价值，于是将其删除。被去掉的参数分别为：影像学严重程度、呼吸系统顺应性、呼气末正压和经校正的每分钟呼气量。

Rubenfeld博士强调道，这些参数对于临床医生评估和理解ARDS仍然具有十分重要的意义，只是因为增加这些参数会使定义变得很复杂而且也不能提高定义的预测价值，所以才没有纳入重度ARDS的定义。他还提醒道：“柏林定义和AECC定义本身并不是一个预后模型；我们只是采用了病死率这一终点来完善柏林定义。”

逻辑回归模型分析显示，根据ROC曲线下面积(AUROC)的计算结果，柏林定义对病死率的预测效度高于AECC定义。柏林定义的AUROC为0.577，而AECC定义为0.536，差异有统计学意义。

研究者报告称，meta分析数据来自4项多中心临床研究和3项单中心生理学研究。22%的患者符合柏林定义的轻度ARDS诊断标准，50%符合中度ARDS，28%符合重度ARDS。病情越轻，无需使用呼吸机的中位时间就越短，轻度、中度和重度ARDS患者分别为20天、16天和1天。基线时依照柏林定义被归为轻度ARDS的患者中，7天内29%进展为中度ARDS，4%进展为重度ARDS。基线时被归为中度ARDS的患者中，7天内13%进展为重度ARDS。

研究者指出，这种将共识讨论与经验评价相结合的方法可能成为一种模式，便于将来制定出更加准确的基于证据的危重症定义。过去的ARDS定义只是单纯依靠专家共识。Rubenfeld博士说，正是因为开展了经验评价才删除了最初提出的几项辅助参数，否则我们提出的将是一个实际上没有必要的复杂的ARDS定义。

这项研究由欧洲危重症医学会、美国国立卫生研究院以及加拿大卫生研究院(CIHR)共同资助。CareFusion也友情资助了这项研究。Ferguson博士荣获了CIHR研究新人奖。Rubenfeld博士声明与Ikaria、Faron和Cerus公司存在经济利益关系。部分其他作者声明与Maquet Medical、Hemodec、Faron、阿斯利康、U.S. Biotest、Sirius Genetics、赛诺菲-安万特、Immunetrics、雅培、礼来、Ikaria、葛兰素史克、Tarix、Apeiron和(或)Novalung公司存在经济利益关系。

新定义有助于学术研究，也能提高临床医生对ARDS的认识

美国科罗拉多大学医学教授/危重症医学系主任Marc Moss博士在评价这一新定义时说：“过去AECC共识会议对ARDS的定义显然是有问题的。对于氧合标准、急性肺损伤与ARDS的鉴别、急性肺损伤的时间标准都存在一些不确定性。而且在胸腔摄片评分结果的判读上也存在一些变异性，旧版定义可能还排除了置入了肺动脉导管的患者的疑似肺水肿。” 他说：“这些研究者试图来解决其中一些问题。他们所采用的方法非常新颖，既独特又合理。对于通过符合某种标准来定义某种疾病的其他综合征，我认为也可以采用这种方法来制定定义。”

Moss博士指出：“新的定义将提高相关研究的可推广性，也更加便于开展急性肺损伤的临床试验，尤其是在发现对于最严重的ARDS患者唯一有用的潜在疗法方面。”“就临床实践而言，我现在还不能确定这是否会带来很大的变化，但应该会提高ARDS定义的统一性。此外，通过在影响力颇高的期刊上发表新版ARDS定义，这可能有助于提高临床医生对ARDS患者的认识。认识提高了，临床医生才会更加迅速地予以合理的治疗，比如只要患者血液动力学稳定，就可以采用低潮气量通气或限制性液体管理策略。