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张文东 三甲
张文东 主任医师
六安市中医院 呼吸内科

发热原因待查

体温的生理调节

调定点学说
————————体温稳定于调定点水平———————————
环境温度高于调定点水平-温觉感受器兴奋- 体温调节中枢-散热增加
环境温度低于调定点水平-冷觉感受器兴奋- 体温调节中枢-产热增加
————————体温稳定于调定点水平———————————六安市中医院呼吸内科张文东

※非温度性因素也可影响下丘脑的温度敏感神经元。主要有渗透压、葡萄糖浓度及血中激素(雌激素、孕酮和睾酮)水平等。
※调定点学说还认为,调定点的水平是可变的。发热即由于热敏神经元的阈值受致热原的作用而升高,使调定点上移的结果。

发热的病理生理

1、生理性:排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。
2、病理性

(1)发热:调节性体温升高(调定点上移,体温调节功能正常)  

  (2)过热:非调节性体温升高(调定点未移动,体温调节障碍)
发热治疗的病理生理学

1、发热的评估
发热是一个重要的疾病信号,典型的热型有诊断价值,且适度发热有利于增强机体的免疫功能。因此,对于不明原因发热,查明病因是医生的首要任务,除非高热,一般发热不必急于退热治疗。
2、发热的干预
当发热的不利影响占主导地位时,则应及时退热。
3、关于物理降温
从发热的机制看,物理降温有害无益。但过高体温将损害中枢神经系统时,头部局部降温可能有助于保护大脑。
4、关于退热药物
退热药物应具备下列机制之一:1.抑制致热原细胞因子生成(如糖皮质激素可抑制肿瘤坏死因子α、IL-6等的合成);2.抑制前列腺素合成(如非甾体类解热镇痛药);3.促进制冷原的生成(NSAID也可能通过增强精氨酸加压素的释放发挥解热作用。
不明原因发热的定义

不明原因发热的经典定义
FUO是一个“无奈的”专用诊断名词。目前广为接受者仍是近半个世纪前Petersdorf和Beeson提出的定义:反复发热超过38.3℃(口温或肛温),病程持续3周以上,并且经过1周睿智而详尽的检查后病因仍不清楚的疾病。
关于特殊人群不明原因发热的定义
1.院内获得性不明原因发热    经过3天的检查发热原因仍未明确者,检查内容应该包括两种微生物培养,并且已培养至少2天,结果为阴性。
2.中性粒细胞减少的不明原因发热    患者已有或在其后1-2天内出现中性粒细胞减少症。同样也要求先做3天的微生物培养检查。
3.合并HIV感染的不明原因发热    经过门诊4周或住院3天的上述预先检查仍不清楚病因的发热。
※上述患者常存在严重的免疫缺陷,疾病更容易迅速恶化,最重要的原因是感染,应当首先采取迅速有效的经验性抗感染治疗。

不明原因的低度发热
低度发热的定义
没有统一的标准,如果以口腔温度为标准,一般将清晨静息状态下37.2℃-38.3℃之间的体温视为低度发热,肛温和腋温应做相应的增减。
不明原因低度发热面临的问题
低度发热至今还没有对发热持续时间的要求。对于低度发热持续多久才具有临床意义,至今尚无循证医学的证据。出于与不明发热相似的理由,认为暂定为持续3周(包括此间反复性发热)的热程较为合理,可以排除大多数常见的病毒感染性疾病和其他自限性疾病引起的疾病。

低度发热的可能病因

一、器质性疾病
1、感染性:

局限性感染,结核病,亚急性感染性心内膜炎;

2、风湿性:

坏死性淋巴结炎,亚急性甲状腺炎,

3、肿瘤性:淋巴瘤其他实体瘤;

4、其他:心房粘液瘤反复静脉血栓栓塞症

二、功能性障碍:

特发性发热,精神性发热,感染后低热,慢性疲劳综合症。

不明原因发热的目前分类

发热原因的诊断学分类一般有4种:

1.微生物感染性疾病;2.非感染性炎症性疾病;3.恶性肿瘤;4.分类不明的发热。

欧洲和北美的发达国家资料表明,感染性疾病所占比例最大,平均占30%-40%,其他3个诊断学分类所占比例基本一样,平均各占15%-20%,除此之外,10%-20%的成人发热原因不明。
国内成人不明原因发热3474例病因分布:感染性疾病58.8%,肿瘤性疾病18%,血管-结缔组织病14.5% 。
诊断思路的建立和遵循的原则

一、积极主动的态度
二、对医生的要求
(一)知识的不断学习和积累
(二)培养对疾病敏锐的观察力和思辨力
(三)良好的直觉思维
三、遵循的原则
(一)病因一元化原则
(二)常见病原则
(三)个体化原则
(四)问题导向性原则
(五)遵循事实的原则
诊断策略和步骤

不明原应发热的诊断程序

详细的病史采集
细致反复的体格检查
发热特点与热型的观察
发热与药物的关系
基本检查(实验室检查和影像学检查)
补充检查(基本检查线索的进一步求证)
病情观察,对证与诊断性治疗
不明原因发热患者建议住院条件
门诊长期随诊检查或诊断性治疗病因仍不清楚
体质衰弱,一般情况较差
病情迅速或明显恶化,出现急症状态
存在免疫功能低下,粒细胞缺乏等相对危险因素
有可能发生严重后果的危急重症
需要进行门诊无法实施的创伤性检查
经验性治疗应遵循一些基本原则

1.具有感染高危因素的患者(免疫抑制、免疫缺陷、中性粒细胞缺乏等),在采集有关微生物学检查样本后,可选择经验性抗生素治疗。
2.超生检查高度怀疑感染性心内膜炎,或临床拟诊结核病的患者,应尽早开始抗生素或抗痨治疗。
3.除非患者一般状况不断恶化或原基础疾病加重,否则不应进行支持性或无目的性的治疗措施。
4.持续或反复发热,病程较长,疑有风湿性疾病而目前又无法确诊时,或检查过程中全身情况有恶化趋势者,有必要和理由进行经验性糖皮质激素治疗。
5.对于高热患者,除必要的物理方法降温外,可短时应用解热镇痛药,此外,Naproxen(萘普生)只降低恶性疾病的发热,而对感染性疾病无效,可用作鉴别诊断。

误诊原因

1.忽视或错误评价主要和伴随症状
2.未充分注意社会和流行病学资料
3.过分依赖“经典热型”
4.忽视或错误评价轻微发热,尤其是对老年患者
5.就诊前的药物治疗掩盖了真实病情
6.错误评价或过分相信血清学检查结果
7.错误解释或过分依赖影像学检查结果
8.临床表现不典型的常见发热性疾病

器官或系统异常发现与不明原因发热的关系

(伴淋巴结肿大的不明原因发热)

一、淋巴结肿大在不明原因发热诊断中的意义    一旦发现淋巴结肿大,应查明下列问题:1、淋巴结肿大涉及的范围,局限性抑或全身性?2、淋巴结肿大的发展过程,急性经过还是慢性经过?3、淋巴结肿大的部位,4、淋巴结肿大的特性,包括大小、质地、融合、移动性和疼痛或触痛等
二、不明原因发热患者淋巴结肿大的诊断思路    尽管淋巴结肿大对提示发热病因有一定意义,但其本身对鉴别病因的价值有限,其真正的意义在于对肿大的淋巴结进行活检

器官或系统异常发现与不明原因发热的关系

(伴脾肿大的不明原因发热)
一、脾肿大在不明原因发热诊断中的意义
正常脾最大长经约11cm. 不明原因发热患者手法触诊未触及脾脏时,均应行超声检查,如仍有疑问可行CT检查,以免遗漏脾肿大这一重要体征。
二、不明原因发热患者脾肿大的诊断思路
脾肿大的原因大体上可分为系统性感染和非感染性系统性疾病两大类。血液系统疾病尤其是恶性疾病在病程中常出现脾肿大,尽管有发热,但因具有典型的血液学和骨髓学表现,临床上很少成为不明原因发热的原因。
器官或系统异常发现与不明原因发热的关系

(伴肝脏异常的不明原因发热)

与脾脏一样,肝脏异常在不明原因发热的病因诊断中无特异性。其肿大的意义不及脾肿大显得重要。与脾肿大不同的是,肝脏异常不只限于体积的肿大,还包括黄疸和肝功的损害。多种系统性疾病本身就可引起肝脏异常。此外,肝脏是最重要的药物代谢器官,而发热患者常接受多种药物治疗,所以肝功能损害也可能是药物毒性的结果。

不明原因发热的总体处理原则

诊断确立前的处理原则

一、经验性治疗的使用和介入治疗的时机
1.对属于一般人群的不明原因发热患者,在经过入院初期的集中检查和观察期后,如仍不能最终明确诊断,则可在再次对所获取的全部临床资料进行仔细的分析和专业会诊的基础上,考虑开始经验性治疗。包括两个方面:一是处理发热,二是针对可能的发热病因治疗。根据循证医学数据,不明原因发热的病因主要包括感染、风湿性疾病和肿瘤,其中又以感染为最常见。因此,对病因的治疗也主要集中在引起发热的常见疾病上,特别是细菌感染性疾病和风湿性疾病上。对经验性使用广谱抗生素治疗不明原因发热病人一直存在争议。原则上,不提倡这种做法。但对于有细菌感染高危因素者或对有提示性系统表现者,可审慎考虑抗生素经验性治疗。另一个在不明原因发热中应用抗生素经验性治疗的例子是结核病。反对高度怀疑结核病又无禁忌的患者宜及时进行试验性抗结核治疗。在有效的联合药物的治疗下,患者体温有望在2周左右的时间出现明显的下降。对怀疑感染性心内膜炎的患者,只要有影像学如超生心动图的可以征象,即使无细菌学证据,也可以进行抗生素治疗。对确实判断不清发热是细菌感染还是风湿性疾病所致的病人,可先给予抗生素治疗,观察3天左右后,如体温仍不能有效的控制时,则可加用糖皮质激素;如体温出现预期性的下降,则支持风湿性疾病或自身免疫性疾病的推测,待体温稳定后,可考虑撤停抗生素。对怀疑肿瘤性发热的患者,原则上不允许采用经验性抗肿瘤治疗。

2.对于特殊人群的不明原因发热患者,采用经验性治疗时应区别对待,如对粒细胞缺乏的患者,极易发生各种机会性感染,而且感染进展非常迅速,延误治疗可造成不可挽回的后果。因此,在获得微生物学证据前,应首先根据当地细菌感染的常见类型及耐药情况给予经验性广谱抗生素治疗。应用广谱抗生素治疗3-7天后仍然无效者,或起初有效尔后再出现发热时,应在积极寻找病因的同时,可经验性应用抗真菌治疗。此外,在广谱抗生素治疗无效时,还应想到结核杆菌和病毒感染的可能。对粒细胞缺乏患者采用的经验性治疗原则一般也适用于其他原因引起的免疫缺陷患者。
3.老年不明原因发热患者也是一个特殊的群体,具有以下特点:(1)器官功能差,发热可成为诱发多脏器衰竭的诱因,从而危及生命。(2)发热反应差,症状不典型,倾向于隐性感染。(3)表现为单纯发热者较多,可不出现器官/系统相应的伴随症状。(4)常同时患有多种疾病,且经常同时服用多种药物。与年轻患者相比,在老年不明原因发热患者的经验性治疗中,不应忽视基础疾病(如糖尿病)的治疗和支持治疗的作用。应注意经验性抗结核治疗的应用。
二、发热的处理原则
在临床实践中,多数医生认为体温超过39℃时,应采取干预措施。临床退热治疗主要从两方面着手:一是应用降温药物调节体温调定点;二是应用物理方法促进热量的释放。除退热措施外,对发热的处理原则还应包括停用可疑及不必要的药物。

不明原因发热的总体处理原则

诊断确立后的处理原则

※抗菌药物联合用药的指征
病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染
单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,两种或两种以上病原菌感染
单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染
需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌病等
由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少
联合用药时易选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合;联合用药通常采用2种药物联合
※2001年的阿姆斯特丹会议在大量的循证医学证据的基础上,正式提出了针对危重患者严重感染的降阶梯治疗策略。危重患者的定义为:1.已经出现器官或系统功能不全者,2.潜在发生器官或功能不全者,3.病情呈急   性但为可逆性者。严重感染指重度脓毒症。降阶梯抗感染概念主要由三部分组成:1.起始阶段,即用适当的广谱抗菌素进行“重锤猛击”,此属降阶梯治疗的核心,选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌,不要有所保留;2.根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价;3.根据评价结果调整抗感染方案;情况允许时再降级换用窄谱抗生素。
※值得指出的是:降阶梯治疗的对象为严重感染的危重患者,无论对社区还是院内感染都应该对患者感染病情的严重程度进行分期、分层和分级,根据不同情况制定个体化的治疗方案,治疗不足和治疗过分均属于不适当治疗。

张文东
张文东 主任医师
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