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张绚邦教授冠心病中医临床证治述要

张晓天 主任医师 上海曙光医院东院 治未病中心
2010-06-29 2604人已读
张晓天 主任医师
上海曙光医院东院

  冠状动脉粥样硬化性心脏病,又名缺血性心脏病,或冠状动脉性心脏病,俗称冠心病,近年来发病率呈上升趋势。我国冠心病检出率的增高同人民生活水平提高、饮食谱改变、医疗卫生事业发展以及人群寿龄延长都有关系。

  世界卫生组织(WHO)将本病分为原发性心脏骤停;心绞痛;心肌梗塞;心力衰竭和心律失常五种类型。目前,国内外专题研究甚多,有的已达到亚分子、分子水平,外科治疗也在不断发展中。 上海中医药大学附属曙光医院东院治未病中心张晓天

  随着我国中医和中西医结合事业的蓬勃发展,当代中医对冠心病的认识,已经超过了中医古籍中原有的“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”、和“心悸”、“怔忡”内容,不仅从辨病诊断上广泛吸收了现代医学理化实验和仪器检测方法,而且在临床辨证施治中也充分体现了新一代中医继承和发展的学识水平。笔者随张绚邦教授临证实践中体会到中医对冠心病临床证治的丰富多彩和实际疗效,故不揣浅陋,将其证治要诀简介如下:

  张绚邦教授认为冠心病的病因病机不外饮食劳倦,七情内伤,寒凝热郁,年老体虚而导致心脏血脉的气血阴阳失调。临证所见有虚有实,或虚实互见,其实者大多表现为气滞血瘀、痰浊水饮、寒凝热郁,其虚者轻则脏腑气血阴阳不足,重则气血升降失常,阴阳不相顺接,厥逆暴脱,甚则危及生命于顷刻之间。张师从前人治咳悟出,从而强调,冠心病证治要以中医脏腑学说为指导,高度概括为:“不离乎心,不止于心”;“治本在补,治标在通”。

  一·冠心病的心脏本体病证治:

  (一)·虚证:虚则补之,故凡虚证,当以补为主。

  1·心气虚:临证见一般气虚症状外,常伴有心悸怔忡,胸闷隐痛,脉虚细或结代,治以补益心气,常用太子参、党参、黄芪、炙草、朱茯神等,气虚明显者,用生晒参。

  2·心血虚:除血虚一般见证外,常伴有胸闷胸痛,怔忡不寐等。张师特别注意气血相生和阴血与共至理,不囿于养血四物类。血虚而气常不足,仿归脾、养心汤加入补气药二、三味;血虚而阴不足,常可见烦热盗汗,舌淡欠津,脉或促或结代、或细数,常用当归、生地、白芍、百合、麦冬、玉竹、炒枣仁、五味子等。

  3·心阴虚:阴虚而见心系证候,如心悸怔忡,怵惕不寐,胸痛隐隐,脉细数,可滋养心阴,一般用补心丹,以治偏阴气虚者;黄连阿胶汤以治偏心肾阴虚,水亏火旺者,前者张师每以太子参、北沙参、紫丹参、京元参并用,后者虽阿胶鸡子黄亦不避其滋腻。

  4·心阳虚:温补心阳为正治常法,轻则桂甘龙牡汤,重则参附汤,阳虚者,每兼气虚,故张师善用生晒参,有时用红参、高丽参。

  5·心气血两虚:益气补血,养血安神,以人参归脾汤为主方,胸痛不寐者加琥珀、三七粉。

  6·心气阴两虚:益气补阴,养心安神,补心丹仅用于一般轻证,重者必用生脉饮,其中用参极为讲究,偏阴虚者用西洋参,偏气虚者用生晒参,曾见张师治气阴两竭,脉露虾游鱼翔欲脱者,用大剂吉林野山参加天麦冬、五味子,而得离险境。

  7·心阴阳两虚:本证脉象每有或促、或结、或代,张师常用仲景复脉汤,并指出,本方麦冬、生地、阿胶同桂枝、生姜并用,加入炙草、人参、大枣、麻仁方中,气血阴阳兼顾。于重证者更强调用酒、水各半浸渍煎药,借清酒之力通脉而和阴阳,乃善用本方紧要之处。

  病例1:

  李某某,男,53岁,机关干部。初诊于1999年2月15日。

  五年前体检发现冠心病,自觉无所苦,两年前因赴高寒地区工作半年,渐感气短胸憋,休息、服药后轻可,下山后胸闷胸痛增加,夜班劳累后更甚,痛发于左,坚持常规用药,心悸怔忡,时轻时重,张师诊其脉细数,有结代,察其证,面色苍白,舌质偏红,苔净,胸痛时绵绵不绝,考虑气阴两虚,心神失养,拟方生晒参10克,天麦冬各12克,五味子4.5克,炒枣仁、炙远志、柏子仁各9克,红景天10克,广郁金9克,佛手片6克,青龙齿15克,旬日后胸痛止,结代脉减少。以后门诊调理,常用生脉饮加枸杞子、山萸肉、桑寄生,并与养心安神之品消息。其中人参一味,平日用党参、太子参互更,劳倦气虚时用生晒参。

  病例2:

  马某,女,回族,50岁,教师。初诊于2000年10月9日。

  心悸怔忡,胸痛艰寐,有时彻背连心。年前因崩漏切除子宫肌瘤,尔后胸痛心悸多次住院,确诊冠心病、心绞痛,张师见其面色苍白,颧侧潮红,舌质嫩红,苔“锥润,脉小数结代,发作时痛势虽不甚,而绵延不已,背脊恶寒,四肢欠温,认为冲任损伤后,阴阳气血俱虚,予炙甘草10克,潞党参10克,川桂枝、大麦冬各9克,生地黄12克,陈阿胶9克(烊化),鹿角霜、仙灵脾各10克,生姜两片,大枣3枚,酒、水各半浸渍煎药,此病例疗效明显,得药甚舒,痛悸竟止,连服两周,仍用复脉汤调治。

  (二)·实证(虚实互兼证):无论气血寒热,痰湿水饮之郁滞,皆以通为要。

  1·痰瘀互结:冠心病从痰瘀论治,已为众多医家所共识。张师认为此类证必须有痰、有瘀见证,且需明辨瘀血成因,是气滞血瘀,或血涩血瘀,或气虚乏鼓动之力而血瘀,或血虚生化无权而血瘀;痰证需辨水气痰湿,或膏粱厚味,脂积肠肥,内聚成痰,或脾肾虚而津液不能气化,积郁成痰,治法各有机巧。化痰祛瘀,如桃红四物合星附导痰及丹参、瓜蒌、贝母、地龙等,乃一般通用常法,辨痰瘀而审证求因,方为治病求本之法。

  2·心脉痹阻:如胸痛彻背,胸阳痹阻者,用瓜蒌薤白类通阳宣痹;营卫气血不调,心脉痹阻者,常用丹参饮,甚则血府逐瘀汤;气机窒塞而致者,常用柴胡、元胡、香附、丹参、葛根、郁金、降香、三七、乳没等。

  3·寒凝热郁:冠心病纯见寒凝热郁者不多,但无论心绞痛,或心肌梗塞,也确有此类证象,曾见张师治顽固性心绞痛而见寒凝阳微,心痛彻背,背痛彻心,中西药难以缓解,用乌头、赤石脂、川椒、干姜、附子而得效者。又曾见心梗后反复心悸怔忡,胸闷胸痛,苔黄腻舌红,烦躁便结者,用泻心合黄连温胆汤之后,下通,苔化,痛悸均缓解。

  4·水气凌心:冠心病久病,心肾功能不全,乃心脾肾同病,本虚而标实,苓桂术甘,实脾饮,真武汤辨证选方。张师常用葶苈子、黑白丑、木防己、川椒目、生牡蛎、泽泻、丹参、桃仁、郁金,加入辨证方中。

例3:

  杨某某,男,76岁,退休工人,初诊日期1982年11月20日。

  因冠心病、心绞痛反复发作住院,用瓜蒌薤白、丹参饮、血府逐瘀以及硝酸甘油制剂等中西药物,胸痛彻背,心悸不寐,有增无减,甚则心痛持续,心电图示:频发性室性早搏、偶发性房性早搏、ST段压低。张师会诊,脉细沉弦,伴有结象,舌质暗淡,苔白润,认为寒凝阳微,处方:制川乌3克,赤石脂15克,炒川椒3克,熟附片4.5克,潞党参12克,炒白术9克,淡干姜3克。三剂后,胸痛日减,夜得安卧,原方加炒枣仁、山萸肉各9克,煅龙牡各30克七剂,痛止寐安,心电图大致正常,出院后予调养心肾气血善后。

  病例4:

  买某某,男,52岁,维吾尔族,干部,初诊日期1998年6月16日。

  向嗜酒醴,咸食炙膊滋腻,素体丰腴,动则胸闷气短,甚至胸痛心悸,两年来足肿日益明显,大便先结后溏,日二、三行,近因出差劳累,神疲乏力,面目浮胀,尿少足肿更甚,胸前隐痛,左甚于右,入夜难以平卧,并感腹胀腰困,脉小弦滑,苔“啄澹查血脂TC:6.2mmol/L,TG:2.0mmol/L,LDL-C:3.8mmol/L,HDL-C:0.9mmol/L,尿酸:452mmol、BUN:7.5mmol、Cr:120mmol,B超报告为脂肪肝,心脏彩色多普勒示:左室壁收缩功能障碍,心电图T波低平、倒置,ST下降。张师辩证阴胜阳微,浊踞营痹,同血瘀水滞,水滞血瘀,理义相通。先拟化阴通阳,泄浊理营,用熟附片2.5克,川桂枝3克,猪茯苓各15克,炒白术9克,炒白芍9克,葶苈子9克,黑白丑各9克,木防己12克,川椒目3克,紫丹参15克,桃仁10克,生牡蛎30克,泽泻12克,降香4.5克,连服七剂,尿多肿减,气息渐平,前方去葶苈子、黑白丑、木防己、泽泻,加粉葛根12克、青陈皮各6克、琥珀粉1.5克冲入,调治月余,肿退、胸痛缓解,血脂、肾功及心电图好转,戒酒醴、淡滋味、勿过劳,方取通阳调营,随访年余未再发。

  二·心脏与其它脏腑相关病证治:按脏腑辨证,各有特征,治疗亦各有特点。

  1·心肝血虚:养血柔肝,安神宁心,张师擅用东垣补肝汤(四物汤加枣仁、木瓜、甘草)加味。

  2·心脾两虚:益气养血,调摄心脾,以归脾汤加减为主。补药中必佐通调气血之品。

  3·心肺气虚:此类证见心悸怔忡外,常伴有胸闷气短,甚则呛咳喘促,必补益心肺之气,用人参、黄芪、甘草、远志、茯神、丹参、姜枣为治。

  4·心肾不交:冠心病而见不寐,心悸,常法治之未效,要考虑心肾不交。其见证有两类,一为肾中之火浮游而心火内燔致心肾不交者,用黄连、肉桂,交泰心肾;一为肾中之水不足,心火上炎,而心肾不交者,宜壮水制火,用黄连阿胶汤,即叶天士泻南补北之法,张师常用之。

  5·心肾阳虚:冠心病属中医心系病范畴,然张师认为心肾手足少阴,表里相关,常用心病治肾之法,故温补心肾之阳气,实心病治肾之类,以真武汤加参芪。

  6·心胆不宁:冠心病心悸胸痛不寐,善恐易惊,苔腻脉滑,用温胆汤为主方,此方临证变化甚多,如舌红脉数者,加黄连;心肾虚而痰甚者加人参、山萸肉、枣仁等即十味温胆汤方法。近贤张伯臾,蒲辅周前辈亦常用之。

  病例5:

  王某某,女,47岁,私营企业家,初诊于1999年11月3日

  胸闷太息,胸痛于左,心烦不能成寐,脘胀嗳气食减,外院检查诊断为冠心病、心绞痛,病经三月,中西药物网效,张师往诊时注意其筋肉掣动,面目更甚,颧面潮红,乍浅乍深,脉弦滑,乍大乍小。追询病因,素为商海强者,三月前,因担保损失数百万元,经水适来适断,胸痛等症遂现,检查化验虽已证实,然本例病情值得推敲,其一,古有“失精脱营”之名,所谓始乐后苦,始富后贫,“虽不中邪,病从内生”,社会竞争激烈,利益境遇变化,外有肢体百骸症状,内实精神情志损伤。西医诊断应作中医临床参考,辨证施治尚应根据病因脉证辨明内伤外感、六淫七情等具体情况;其二,胸闷胸痛不寐为上焦症状,脘胀嗳气食减为中焦症状,经水适来适断,中年以后当于下焦血海有关,三焦同病,先调中焦脾胃。处方:醋柴胡4.5克,老苏梗6克,制香附9克,炒枳壳、清竹茹各9克,云茯苓10克,川厚扑、青陈皮各6克,延胡索、金铃子各10克,合欢皮12克,炒楂曲各10克,三剂后,饮食渐增,不寐胸痛有减,连服七剂更方,醋柴胡4.5克,当归身10克,赤白芍各9克,紫丹参15克,广郁金9克,柏子仁、炒枣仁各10克,琥珀粉1.5克冲服,泽兰叶10克,合欢花皮各12克,半月后,胸痛若失,检查心肌缺血缓解,最后以补肝汤调治。

  病例6:

  司某某,男,54岁,哈萨克族,公司管理人员,初诊于1998年5月12日

  不寐心悸,自汗盗汗,烦躁胸痛,痛时短暂,有时心痛彻背,有时胸痛至腋,反复发作四、五年,曾用西药常规治疗,并服养心安神,活血化瘀中药,初尚见效,后发作更甚,半年来不寐心悸,有增无减,胸痛时间延长,每周四、五次,每次10分钟以上,张师查诊,脉细弦带数,舌质边尖红,且时伴腰酸耳鸣,胸痛前或不寐心烦,或梦扰遗精,心病日久,心火易动,肾水不足,心病及肾,心肾不交,纯用心药治心病,不足以壮水之火交通心肾,拟方川黄连2.5克,清阿胶9克(烊化),炒白芍10克,丹参皮各12克,天门冬10克,五味子4.5克,炒枣仁9克,淮山药、大生地、肥知母各12克,青龙齿15克,煅牡蛎30克,五剂后稍安寐,烦躁汗出、心悸胸痛稍减,原方加麦冬10克,没药末、琥珀粉各2.5克冲服,连服半月,不寐胸痛、腰酸遗精轻可,再方北沙参、生熟地、天麦冬、五味子、山萸肉、炒枣仁、柏子仁、琥珀粉、当归身、炒白芍、紫丹参、降香木、盐知柏、煅龙牡、珍珠母等加减,随访半年,心绞痛未作。 总之,张绚邦教授总结出冠心病中医临床证治要诀在于“不离乎心,不止于心;治本在补,治标在通”十六个字

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