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张晓阳 三甲
张晓阳 副主任医师
北京协和医院 中医科

不容忽视的现代人病痛之源——失眠

近年来,经常在门诊遇到不同年龄的患者以神疲乏力、头晕、头痛、双眼胀痛、记忆力下降、注意力不集中、心悸、胸闷气短、心烦急躁、情绪易波动、烦热多汗、口干口苦、食欲不振、脘腹胀满、腹痛腹泻、腰背酸痛、性功能障碍、面色晦暗等形形色色的主诉寻求诊治。虽然,他们都意识到自己的健康出现了问题,但并不清楚原因所在。作为中医,结合患者的其他临床表现,根据中医基本理论做出辨证论治并不难。但在既往的临床实践和患者的就诊历史中常常发现,有许多患者经过中西医的正规治疗,效果并不理想或短期有效,停药后症状又很快复发。在困惑与反思的过程中,通过对其中一些患者更为仔细的问诊,发现这些患者大多都有一个共同的潜在病症——失眠。而且在之前的中西医诊治过程中常常被忽略了。北京协和医院中医科张晓阳

现代研究发现,睡眠对于人类是不可缺少的过程,人的一生有三分之一的时间是在睡眠中度过的,睡眠对人的重要性仅次于呼吸和心跳。人体神经元和相关组织恢复重建和再生需要机体的休息,而只有睡眠状态能提供这种休息。实验表明:睡眠剥夺后,动物的感觉(光感、声音、触觉、味觉)丧失,甚至可导致死亡。情绪变化是最早出现的反应,如烦躁、欣快和抑郁快速交替出现,对周围环境缺乏兴趣等,也有精神运动不稳定的表现。睡眠剥夺3天后,受试者可出现思维紊乱、无法表达完整意思、对新近发生的事情健忘等。英国学者Ferrie等人研究发现,个体平日规律睡眠时间的显著改变——睡眠增多或减少,会增加其死亡危险。睡眠时间减少至<6小时,会使个体心血管死亡危险增加1倍;已知缺少睡眠是体重增加、胰岛素抵抗和2型糖尿病的危险因素。睡眠减少伴随着皮质激素及异常生长激素分泌增加,并且与高血压和某些心血管疾病相关。研究提示,平日规律的睡眠(如6、7或8小时),可以保护机体避免减寿。动态血压研究提示,即便是血压轻度升高,特别是夜间血压升高也可显著增加心血管疾病发生率和死亡率。因此,导致血压升高的睡眠相关性疾病可能显著影响心血管疾病风险。睡眠剥夺和失眠均与高血压发病率升高相关。 有研究显示,失眠人群较非失眠人群抑郁症发病率高4倍。

 

失眠:通常是指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。

研究发现,失眠已成为威胁现代人类健康的重要影响因素。全球睡眠调查(SLEEPsurvey,2002)表明,45.4%的中国人有失眠问题:45%的车祸与睡眠不足有关;50%的工伤事故与睡眠不足有关;慢性失眠者发生事故的风险率是正常人的4.5倍。

如此触目惊心的现代健康问题在临床被漏诊的情况是否常见?为此我们在门诊工作中作了一个简单的调查。结果显示,在327例被调查者中,有失眠表现者126例(38.5%),但其中以失眠为主诉的只有22例(17.5%),叙述病史中主动说出失眠的18例(14.3%),被动问出者为86例(68.2%)。也就是说,临床医师如果不有意识的询问患者的睡眠情况,有可能会有近七成的患者漏诊“失眠”这个重要的诊断。 而治疗所针对的可能只是失眠导致的诸多症状,由于未对病因(失眠)进行有目的的干预,所以,患者的失眠不太可能得到明显的改善,由此形成治疗效果不理想或短期有效,停药后症状又很快复发的局面。

如此重要的现代健康问题为什么会被临床医师所忽略呢?我想主要有以下几个原因:①失眠虽然是一个古老的病症,古代中医称其为“不寐”,《黄帝内经》就有“不得卧”、“目不瞑”、“卧不安”、“不眠”等记载。但在20年前,中国人的生活节奏还比较慢,生活压力也不大,所以失眠在临床上的发生率较低。但近20年,随着中国经济的高速发展,诸如生育、入托、入学、就业、职场矛盾、家庭关系、甚至婚嫁等等都居然成为影响中国人心境及睡眠的社会问题。面对突如其来的失眠大军,我们医生还真的有些不太适应,难免有应对不周之时——忽略了对睡眠情况的询问。想想我们每个人在政府放出4万亿之后,失去了多少借助房地产暴涨而发财的机会,就能理解医生的“考虑不周”了。②失眠除了入睡困难、睡眠维持困难(易醒、多梦、早醒等)、多梦、睡眠不能恢复精力等特异性表现之外,可能由它导致或与他相关的其他众多的临床表现并不具有特异性,由于患者并不了解诸多临床表现与失眠之间的关系,因此就诊时常常迫切地表述那些突出的临床症状,反而淡忘了自己的睡眠情况。另外,有些患者长期睡眠不好,习以为常,当医生问到睡眠时,也常常以“还可以”来应对,如果医生不仔细追问,常常会漏诊失眠。③临床上许多患者在不断的就诊过程中,经过多种检查,发现了器质性的疾病证据,从而将医患的注意力吸引到了那些有明确诊断的疾病方面,反而忽略了可能的幕后黑手——失眠。④中医诊治失眠虽然有悠久的历史,但由于在古代以农耕文化为主的社会中失眠的患病率较低,因此,形成于明清时代的“十问歌”(一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变。妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科,天花麻疹全占验。)中没有问睡眠这一项。所以,导致一些严格遵守传统问诊方式与习惯的医生,反而遗漏了对睡眠的询问。

失眠的临床表现如下:

1.睡眠潜入期:入睡时间超过30分钟;

2.睡眠维持:夜间觉醒次数超过2次或凌晨早醒;

3.睡眠质量:多恶梦;

4.总的睡眠时间少于6小时;

5.日间残留效应:次晨感到头昏,精神不振,嗜睡,乏力等。

按病程分类:

1.一过性或急性失眠:病程小于4周;

2.短期或亚急性失眠:病程大于4周小于3~6个月;

3.长期或慢性失眠:病程大于6个月。

按严重程度分类:

1.轻度:偶发、对生活质量影响小;

2.中度:每晚发生、中度影响生活质量,伴一定症状(易怒、焦虑、疲乏等);

3.重度:每晚发生、严重影响生活质量,临床症状表现突出。

中西医在失眠治疗上的区别

1.治疗靶点不同:安眠类药物,直接作用于神经系统,通过拮抗相关受体,产生镇静、安眠作用。而对导致失眠的病因,则无直接作用,只能寄希望于已获得一定睡眠时间的机体自然调整、康复,是一种被动截断式治疗(不论病因)。而中医认为失眠是病邪内扰,阴阳失衡,脏腑功能失调的表现形式,因此,治疗上并不专事镇静安神,而是以祛除病邪,调整阴阳,恢复脏腑功能为目标,睡眠的好转是消除病理改变、机体功能状态恢复正常的结果(当然还有其他症状的改善)。所以说,中医的治疗是一种积极的、针对病因、病理机制的治疗。

2.治疗时间不同:安眠类药物以强制催眠为主,起效快,多在睡前服,只有患者睡眠得到彻底改善才能停药,因此,临床上很难预料停药的时间。随着服药时间的延长,经常需增加药量。虽然世界卫生组织治疗失眠的用药方案是:一般安眠药处方最多不得超过4周,然后应当停用2周,如需要再用,则另外开一种安眠药。以免发生安眠药成瘾或药物依赖。但这种用药方案在慢性或中重度失眠患者的治疗中常常难以实现,所以,停药后失眠反弹、单一药物长期应用、戒断综合征并不少见。中药以消除病因为目的,起效虽相对较慢,但每日2~3次的服药方式,保证作用时间连续,一般情况下疗效随着治疗时间的延续越来越明显,源自消除了病因、病理的睡眠好转不会出现停药反弹,更不会发生戒断综合征。

总之,希望所有的患者都能关注自己的睡眠,所有的医生都能关心患者的睡眠。充分发挥中西医治疗失眠的优势,愿大家都有高质量的睡眠、充沛的精力、幸福美好的生活。

真诚赞赏,手留余香
张晓阳
张晓阳 副主任医师
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